遗传性铁粒幼细胞性贫血病例一例

　　铁粒幼细胞性贫血（sideroblasticanemia,SA）是一组综合症，系由多种原因引起的血红素合成障碍和铁利用不良所引起的一种低色素性贫血，其特征是骨髓中存在大量环形铁粒幼细胞，红细胞无效生成，外周血红细胞形态呈双形性，即低色素小细胞与正常乃至大细胞性并存，同时伴组织铁高负荷。

　　本证可分为：①遗传性：包括伴性遗传和常染色体遗传；②获得性：可分为原发性和继发性两类。临床上获得性要显着多于遗传性，但均较少见。近年来，原发性铁粒幼细胞性贫血已归入骨髓增生异常综合征中［1］。由于本病较少见，在临床上很容易造成误诊或漏诊。以下是笔者治疗1例铁粒幼细胞性贫血的体会，以供大家参考。

　　1 病例简介

　　1.1 临床资料 患者，男，73岁，农民，住院号：191948。因“咳嗽十多年，加重伴气促1天”入住我院。患者1个月前曾因“头晕两月余”入我院，当时查Hb55g/L，其骨髓细胞学图文报告：考虑铁粒幼细胞性贫血骨髓象。经叶酸、维生素B6、输血等治疗后好转出院。1天前患者又因呼吸道感染症状加重而入住我院。患者既往有慢性支气管炎病史十多年，自诉发病之前曾服用一些补肾药物（具体成分不祥）。入院时症见：神清，精神疲倦，气促，咳嗽，咯痰、量少、色白、质粘，发热恶寒，双下肢乏力，伴有口干口苦，无汗出，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，纳眠差，解黄色水样便，小便量少色黄。体检：T39.9度，P150次/分，R40次/分，BP140/65mmHg，面色苍黄，睑结膜苍白，伴坐卧位，胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显干湿罗音。心率150bpm，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。右肋下2横指可触及肝脏，脾肋下未及。舌暗红苔薄黄，脉细数。

　　1.2 实验室检查 血常规：WBC1.8×109/L，RBC1.74×1012/L，HGB51g/L，PLT53×109/L；肝功：TB83.4mmol/L（2～20umol/L），DB37.3mmol/L（0～6umol/L），IB46.1mmol/L（2～18umol/L），ALO26.6g/L（37～53g/L）；贫血三项：血清铁16.7umol/L（9～24umol/L），总铁结合力35.6umol/L（45～82umol/L），铁饱和度46.9％（20～55％）；胸片：右侧少量胸腔积液，肺气肿；心电图：窦性心动过速，频发房性早博；B超：肝脏稍大，脾大，胆囊未见明显异常。

　　1.3 诊治过程 根据患者临床症状、体症及舌脉像，本病中医诊断：虚劳病（心肺气阴两虚证）；喘病（肺气虚）。缘患者为老年男性，久病之后，耗气伤阴，元气亏虚，头面失养则面色苍黄，睑结膜苍白；久病肺弱，肺气失于充养，肺之气阴不足，则气失所主故喘促短气，气怯声低；子盗母气而脾虚不运，则见便溏、纳差、肢体乏力；肺阴不足，虚火上炎，则见咯痰量少质粘、口干口苦；舌暗红苔薄黄，脉细数为阴虚火旺之征。西医诊断：铁粒幼细胞性贫血，慢性支气管炎急性发作，快速型心房纤颤。给予①积极抗感染，感染逐渐控制；②予维生素B620mg日服3次，叶酸5mg日服3次，达那唑（雄激素）0.2日服3次，益比奥（重组人红细胞生长素）1万UiH每周2次；③护肝，肝功能恢复正常；④输血，总共输浓缩红细胞9U分7次输，输血小板1袋，输白蛋白50ml；⑤中医治疗方面：采用急则治其标的原则，先投以补肺益气、平喘止咳之剂，方选补肺汤和定喘汤加减。连服3剂后患者气促明显减轻、热退、心率降为80次/分左右，此时患者舌淡红苔薄白，脉弦细。根据缓则治其本的原则，再投以益气养阴之剂，方选参脉饮和归脾汤加减，连服9剂后患者症状基本消失。经积极治疗14天后，Hb由最低51g/L上升到103g/L，PLT由最低29×1012/L上升到65.3×1012/L，因患者拒绝做骨髓穿刺，自觉无甚不适，带药出院。

　　2 讨论 引起铁粒幼细胞性贫血的病因较复杂。遗传性SA多为性联隐性遗传，男性发病，女性传递，是由于血红蛋白合成中所需的δ—氨基酸—γ—酮戊酸合成酶（ALAS）或类卟啉原氧化酶的缺乏所致。家族调查对明确诊断和发现新病例有重要意义［2］。原发性既往无家族史也无患其他疾病或药物、毒物接触史，多为中老年人。继发性SA可继发于白血病、溶血性贫血、淋巴瘤、骨髓瘤、类风湿关节炎、急慢性感染、甲亢、肝脏疾病等，抗结核病药（异烟肼、环丝氨酸、吡嗪酰胺）、氯霉素、氮芥、马利兰、硫唑嘌呤、酒精中度和铅中度等也能诱发SA。继发因素消除后，贫血也很快改善。

　　2.1 其诊断标准为：

　　2.1.1 成红细胞呈低色素或“双型”贫血，而铁剂治疗无效。

　　2.1.2 铁有三高一低 血清铁增高、铁饱和度增高、网状内皮系统的铁储增高，总铁结合力低。

　　2.1.3 特征性的骨髓表现 ①铁粒幼细胞超过10％以上；②环状铁粒幼在12个以上。

　　判断方法：①具有1或2项仅作可能诊断，有3可确诊［3］。②分类诊断须结合临床。

　　2.2 在鉴别诊断方面，临床上需注意与下列疾病相鉴别：

　　2.2.1 继发性SA应与原发性SA鉴别 前者主要是治疗肿瘤或结核中化疗药物造成的骨髓损害，有明显发病原因，病态造血及原发病例明显，铁粒幼细胞特别病理环形铁粒幼细胞数目，随着病情发展而增减，并且往往呈一过性。一旦消除铁利用障碍原因，或合成Hb酶活动功能恢复正常时，病理性环形铁粒幼细胞可相继消失或恢复正常［4］。但原发性SA较常见的是骨髓增生异常综合征（MDS）中的难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RAS），属于难治性铁粒幼细胞贫血，因此治疗效果不佳。

　　2.2.2 SA与缺铁性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血等其他低色素贫血相鉴别 缺铁性贫血是由于体内贮铁缺乏，影响了血红蛋白的合成而引起的一种小细胞低色素性贫血，为常见多发病，以婴儿及生育期妇女多见。患者血清铁减低，骨髓中贮铁减少，且不会见到环状铁粒幼细胞。珠蛋白合成障碍性贫血，血清铁、运铁蛋白饱和度、血清铁蛋白和骨髓可染铁均增多。而SA是由于血红蛋白合成障碍和铁利用不良所引起的贫血综合征，是较为少见的一种疾病，多发于中年以上，无性别差异。其特征是临床有明显的低色素性贫血，血清铁和运铁蛋白饱合度增高，骨髓中红系增生过多伴骨髓贮铁和环状铁粒幼细胞明显增多，一般抗贫血治疗无效。根据临床缺铁病史、贫血三项、骨髓内外铁检查作鉴别诊断。

　　在中医方面，本病依据其临床表现属于祖国医学“虚劳病”范畴。其病因病理主要是由于先天不足、病久失养、积劳内伤、嗜酒无度、纵欲劳伤等因素导致脏腑能力虚弱，其中以脾肾亏虚为主，病情逐渐发展而加重，或因外邪侵袭、劳累过度而病情加重。其病理性质，主要为气、血、阴、阳的亏耗，病损部位主要在五脏。但由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以由各种原因所致的虚损常互相影响，一脏受病，可以累及他脏；气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者，阳亦渐衰，血虚者，阴亦不足；阳损日久，累及于阴，阴损日久，累及于阳。以致病势日渐发展，病情趋于复杂。临床上多以两脏或多脏的气、血、阴、阳的虚损为主要表现，单脏虚损少见，故临证时务必辩明病位和虚损的属性。治疗当以补益为基本原则。一方面要根据气血阴阳亏损之不同，采取益气、养血、滋阴、温阳之法，另一方面要根据病变脏腑有针对性地进行补益。