借鉴病例治疗浆细胞白血病

　　患者，男，49岁，农民，因寒战、发热、周身疼痛8 d，于1998年7月27日住院。入院前8 d在劳动中突然出现寒战、高热，体温达40.3℃，同时出现右脚拇指红肿痛，3 d后右脚拇指甲床下有脓汁流出；出现左上肢、右下肢及腹壁局限性肿痛，双足底部皮肤散在瘀斑，病后输用青霉素无效。查体：体温39℃，脉搏90次/min，BP 14/9 kPa，急性重症病容，衰竭状态，表情痛苦，双足底皮肤可见散在瘀斑，浅表淋巴结未触及，胸骨压痛（+），心肺无异常；腹部平坦，上中腹部可见10 cm×7 cm表面红、有波动感的脓腔；肝、脾未触及；左上肢肘下可见10 cm×10 cm大小表现红肿、略有波动感的脓腔，右下肢3处散在红肿区，其中大腿内侧有一15 cm×15 cm的红肿区，搏动感不明显，右脚拇指红肿，甲床下有脓汁流出，双下肢水肿。实验室检查：入院时WBC 11.2×109/L，杆状核粒细胞0.63，分叶核粒细胞0.14，淋巴细胞0.04，浆细胞0.19，浆细胞绝对值2.13×109/L，中性粒细胞胞浆中可见大量中毒颗粒。尿常规：RBC 18～满视野/HP，Pr ～，颗粒管型2～4个/HP；肾功Urea 17.7～30.0 mmol/L，IgG、IgA、IgM均正常；HIV抗体检测（-）；尿本周蛋白（-）；24 h尿蛋白定量7.5 g/L；脓汁培养：金黄色葡萄球菌，对先锋必、环丙沙星等敏感，对青霉素不敏感；NAP阳性率100%，积分362；骨髓增生活跃，粒∶红=8.5∶1，粒系胞浆内可见中毒颗粒及空泡，红系受抑，巨核系正常，血小板散在可见，浆细胞0.27，其中原幼浆细胞1/3。ECG：窦性心律，正常心电图。X线片：胸片、头颅、骨盆片均正常。B超：双肾弥漫性损害。住院两周后复查，BPC、WBC及DC恢复正常，血离子恢复正常；肾功：Urea 19.9 mmol/L,Cr 142 umol/L,UA 193 μmol/L,CO2-CP 25 mmol/L；骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系均正常，浆细胞0.05。出院后3个月复查：肾功正常，尿常规正常，骨髓象正常，未见浆细胞。诊断：脓素血症伴外周血、骨髓浆细胞增多，继发性血小板减少，急性肾功能不全。住院期间行腹壁、右下肢、左上肢脓肿切开引流，切开时流出淡黄色脓汁，无味，量为80～100 ml。由于感染重，肾损害明显，大量蛋白尿，住院期间曾出现全身压陷性水肿，经用先锋必、氧氟沙星等等抗炎治疗，同时加强支持疗法，输血、血浆、白蛋白及各种维生素，病情好转出院。出院后3个月门诊复查，患者完全康复。

　　2　讨论

　　严重感染引起类白血病反应较为常见，多为中性粒细胞型类白血病反应。本例为金黄色葡萄球菌感染引起的脓素血症，其感染程度重，血液细胞形态学上除有中性粒细胞型类白血病表现外，尚出现了外周血及骨髓中浆细胞增多情况，比例较高，分别为0.19及0.27，外周血浆细胞绝对值2.13×109/L，且骨髓中原幼浆细胞占浆细胞的1/3，达到诊断浆细胞白血病的标准，但该患经抗感染治疗后症状、体征消失。各项化验恢复正常，骨髓象恢复正常。实属脓毒血症引起的外周血及骨髓浆细胞增多，且发病时血小板少，临床上少见，易误诊为浆细胞白血病，值得借鉴。