移植后淋巴增殖性疾病病例一例

　　患者男性，43岁，主因“确诊非霍奇金淋巴瘤4个月”于2007年11月29日入我院。患者以颈部淋巴结肿大起病，CT示：纵隔及腋窝有多个小淋巴结肿大，颈部淋巴结活检病理诊断为T细胞淋巴瘤。骨髓穿刺涂片示：原幼淋占13.6%。骨髓活检示：原始、幼稚淋巴细胞间质性浸润基质，考虑淋巴瘤/白血病。骨髓免疫分型符合急性T淋巴细胞白血病。外院共给予2疗程CDOLP方案化疗和1疗程HD-MTX 4g化疗，化疗后浅表淋巴结明显缩小，2疗程后复查骨髓达到完全缓解。入我院后给予巩固1疗程HD-Ara-c 10g和HD-MTX 5g化疗。2008年5月4日入无菌层流病房行无关供者异基因外周血造血干细胞移植，HLA检测：5/6相合供者（1个DRB1亚位点不合）。移植前供、受者CMV-IgM、EBV抗体均为阴性。

　　移植预处理方案及相关并发症的预防：预处理方案：Bu/Cy+ATG预处理。马利兰0.8mg/kg 1/6h（-8d、-7d、-6d），苯妥英钠口服预防癫痫0.1g 1/6h（-8d、-7d、-6d），0.1g 1/8h（-5d），0.1g 1/12h（-4d、-3d）；替尼泊甙（VM-26）250mg/m2（-5d）；阿糖胞苷（Ara-c）3g/m2（-5d）；ATG（即复宁） 2.5mg/kg （-5d、-4d、-3d、-2d），甲强龙40mg预防ATG不良反应；CTX 60mg/kg（-4d、-3d）。移植物抗宿主病（GVHD）的预防：环孢素（CsA）、骁悉（MMF）和甲氨喋呤（MTX）。-3d开始CsA 2mg/（kg·d），分2次静滴，维持血药浓度200~400ng/mL;-1d开始口服MMF0.5g 1/12h至28d;+1d开始MTX静滴15mg/m2，+3d、+6d、+11d 10mg静滴。肝窦阻塞综合征（SOS）的预防：复方低分子右旋糖酐注射液500mL+复方丹参注射液20mg静滴至血小板低于30×109/L;-8d开始应用前列地尔10μg 2/d至预处理结束后21d。疱疹病毒感染的预防：预处理前使用1周更昔洛韦。出血性膀胱炎的预防：美司钠（按20%CTX量/次）0h、3h、6h、9h、14h滴斗入，（-4d、-3d、-2d），同时水化、碱化尿液、利尿支持治疗；细胞因子的应用：+1d开始G-CSF 200μg 2/d皮下注射直到白细胞植入。造血干细胞移植：0d回输供者外周血干细胞含有核细胞（MNC） 7.41×108/kg，CD34+细胞4.22×106/kg。

　　造血重建及相关并发症：移植后+14d出现血清病，大片表皮剥脱，激素治疗后好转。+17d ANC≥0.5×109/L，+28d骨髓穿刺涂片示：骨髓增生活跃，粒系占86.8%，红系受抑，巨核细胞减少，产板型未见。嵌合体为100%供者型。+35d PLT≥20×109/L。+48d出现肺部混合感染，泰能、硫酸依替米星、伏立康唑抗感染治疗后好转。+60d出现急性广泛性肝脏GVHD，给予大剂量甲强龙冲击、CSA改为他克莫司抗GVHD治疗后病情得到控制，激素逐渐减量。

　　PTLD的发生、治疗及疗效：移植后+94d查体发现患者左颌下可触及直径2cm大小的淋巴结，有压痛，质地较韧，体温正常，其他浅表淋巴结未发现肿大。给予哌拉西林钠抗感染治疗一周，肿大淋巴结未见缩小，反而迅速增大。+96d患者血象开始下降，白细胞最低0.63×109/L，血小板最低降至6×109/L，乳酸脱氢酶（LDH）升高770.6U/L，骨髓穿刺涂片示：增生低下，嵌合体100%供者型。更换穿刺部位再次复查骨穿及活检：骨髓增生活跃，粒系占72%，红系占14.8%。活检未见明显异常。+103d行B超引导下淋巴结穿刺送病理，结果回报：镜下见弥漫浸润的中等偏大的异型淋巴细胞浸润，伴坏死，免疫组化染色显示异型淋巴细胞：CD20（+++），CD30（部分+），Ki-67（+>95%），CD3（-），CD5（-），CD8（-），CD56（-），TDT（-），TIA-1（-），符合弥漫大B细胞淋巴瘤。血清和病理EBV-DNA定量均为阴性。诊断为PTLD。治疗给予他克莫司减量，两剂美罗华、阿昔洛韦抗病毒和激素维持治疗，两周后颈部淋巴结明显变软变小。之后PTLD病情稳定，但+150d患者再次合并严重肺部感染，治疗无效，病情加重，家属放弃治疗，自动出院。