从病理看肩锁关节脱位

　　肩锁关节脱位的治疗方法很多，有关这方面道是所有骨科疾病治疗中最多的［1］，各有优缺点，其中经皮穿钉内固定治疗肩锁关节脱位是一种久远的方法［2］。具有创伤小而且有效的特点，我院自2001年1～2004年3月共收治新鲜肩锁关节脱位12例，采用在闭合复位经皮穿钉内固定技术的基础上作一些改进的治疗方法，获得满足的效果。现告如下。

　　1临床资料1.1一般资料本组共12例患者，其中男10例，女2例；年龄最大53岁，最小22岁；摩托车撞伤8例，跌伤4例；按Tossy分类Ⅱ型2例，Ⅲ型10例。除8例合并皮肤擦伤或破损外无其它合并症。所有病例受伤后1～24h内入院，入院后立即手术者5例，2～3天内手7例。

　　1.2治疗方法采用血肿内或肌间沟内，妥后患者仰卧于手术台上，背脊沟部位垫一个沙袋，使两侧肩部自然后伸，术者并可将两肩向后施压，以便于矫正锁骨外侧端的向后移位。助手站在伤者的受伤侧，用一手的第2～5指将锁骨向前下方牵拉，用另一手握住患者伤侧上肢将其向上推使肩锁关节复位。术者用手触摸肩锁关节表面，假如阶梯感消失，关节表面平坦，说明复位成功，或者用C型臂X光机检查肩锁关节是否复位。复位后助手维持上述体位，术野常规消毒铺巾，在肩峰部位肩锁关节下方插入一根2mm克氏钉，经肩峰外侧缘滑到肩峰的下方紧贴肩峰插入肩峰下间隙约2cm深，将该克氏钉套进一个自制的进钉定位器的孔内，再通过定位器的另一孔经肩峰向肩锁关节钻入一根Φ2mm的克氏钉，当进钉有阻力时说明克氏钉已进入肩锁关节，再将克氏钉向锁骨头内送入2～3cm即可。将露出皮肤外的克氏钉折弯剪断，将钉尾埋入皮下。一般一根克氏钉即可。术后三角巾悬吊6周，3个月内患肢避免重体力劳动，并于3个月后拔除克氏钉。

　　2结果对12例患者一般分别于术后1周、6周、3个月进行摄片检查，1周检查时肩锁关节无脱位，克氏钉未见移位，1例术后4周内钉尾顶破皮肤致钉尾部位感染而拔除克氏钉，3个月复查时，1例克氏钉轻度折弯但肩锁关节未见脱位，其原因可能是患者近期经常用手提东西所致，所有病例6～12个月后随访，除1例有半脱位外其余病例肩锁关节未见脱位。肩关节功能按Karlsson分级：A级11例，B级1例。3讨论肩锁关节脱位后，肩峰与胸骨中线之间距缩短［2］，另外由于斜方肌的牵拉，使锁骨外侧端向后向上移位，复位时采用仰卧位，背脊沟部位垫枕，术者将两肩向后施压，使肩峰与胸骨中线之间距离拉开，便于矫正锁骨外侧端的向后移位，助手再将锁骨向前下方牵拉以及将伤侧上肢向上推使肩锁关节很易于复位。比文献［2，3］道的采取坐位姿势复位操作方便。笔者曾让患者采取坐位，术中患者出现虚脱甚至昏厥，立即改为仰卧位才逐渐恢复正常状态。锁骨的松质骨借圆锥状结节与皮质骨相连，任何锐利的钢针进入后都能获得相当的稳定而不至于退出［2］。此外肩锁关节是一个微动关节，术后患侧上肢又用三角巾悬吊6周，因此肩锁关节复位后用一枚Φ2mm的克氏钉完全能起到固定的作用。

　　肩锁关节固定后锁骨远端与喙突间广泛区域内因血肿机化将出现稠密的疤痕韧带化组织［1］。同时3个月的克氏钉固定以及患肢避免负重，将有助于这种疤痕韧带的形成，使关节获得重新的稳定。文献道是否修复喙锁韧带对愈合无明显影响［4］。本组病例没有出现断钉、钉滑脱以及再脱位现象，也说明对于新鲜肩锁关节脱位不需修复喙锁韧带。肩胛骨是一个扁平骨，厚度不足1.0cm，在进行克氏钉固定时难以使克氏钉一次就能准确地经肩峰送入到锁骨头内，若多次穿刺会影响克氏钉的稳定性，为此，笔者设计了一个穿钉定位器，即取一个截面呈正方形长约7～8cm的金属条，在其一端横竖分别钻4个平行的小孔，每孔2.2mm，间距分别为1.1～1.2mm、0.8～0.9mm。将定位器套入已插入肩峰下的克氏钉上，再将另一枚2mm的克氏钉通过该钉的上一个孔经肩峰、肩锁关节穿入锁骨头内，只要定位用的克氏钉的方向与锁骨头的轴线基本一致，克氏钉就能准确进入锁骨头内。该定位器制做简单，操作方便，笔者用这种方法均做到一次穿钉成功。该方法简单易行，创伤小，疗效好，费用低，无切口感染及疤痕障碍等并发症，易被患者接受。