警惕糖尿病性心肌病

　　一．什么是糖尿病性心肌病？

　　糖尿病性心肌病(diabetic cardiomyopathy)是指发生于糖尿病人，在代谢紊乱及微血管病变基础上引发心肌广泛灶性坏死，出现不同程度的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常和/或心源性休克，重症病人甚至有发生猝死者。病人的临床表现不能用高心病、冠心病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释，是糖尿病并发的心肌疾病。

　　1974年Hamby等首先提出糖尿病性心肌病(diabetic cardiomyopathy)的概念，作为糖尿病独立h的并发症，目前已被肯定。Hamby主要基于以下四方面健康搜索的研究：①临床流行病学：在研究中发现糖尿病患者发生心力衰竭的危险性持续增加；在排除以前有冠心病或风心病前提下，糖尿病患者患充血性心力衰竭勱的危险仍增加4～5倍。在排除年龄 血压、体重和血清胆固醇等因素之后扁鹊网 这种增加的危险依然存在 说明 糖尿病病人发生心力衰竭的危险性增高可能为糖尿病所致。②冠脉造影健康搜索：勱一部分糖尿病合并心力衰竭患者 冠状动脉造影完全正常，而且通过心房调搏后测量乳酸含量，也排除了微小冠脉血管阻塞病变健康搜索 ③治疗学方面扁鹊网扁鹊网：糖尿病合并心梗健康搜索的患者勱 尽管和其他心梗患者一样积极地治疗勱，但心衰扁鹊网的发生率明显高于无糖尿病扁鹊网的心梗患者勱，提示另有因素促使心力衰竭的发生扁鹊网 ④病理研究：糖尿病性心肌病与原发性心肌病有不同扁鹊网的病理特点，糖尿病性心肌病微血管病变明显，主要是血管基膜增厚勱，心肌间质PSA阳性物质沉积勱。

　　二．.如何确定得了糖尿病性心肌病？

　　1.必须确诊病人有糖尿病。这是诊断糖尿病心肌病的前提和基础。因为1型糖尿病合并糖尿病性心肌病的比2型糖尿病更多，所以，确定为1型糖尿病，具有更大的诊断参考价值。

　　2. 充血性心力衰竭 为糖尿病心肌病的主要临床表现。胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)患者较成年2型糖尿病患者发生心肌病多见。在糖尿病患者中，女性并发充血性心衰的概率约为男性的2倍。在考虑年龄、血压、体重和胆固醇等因素后，女性糖尿病患者发生心衰的可能性为对照组的5倍多，男性约为2倍。有时有心律失常 可能由于心肌灶性坏死、纤维瘢痕形成，引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常。可表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、室性期前收缩及室性心动过速等。不同于冠心病主要呈各种室性心律失常。部分病人有.心绞痛。 糖尿病病人除伴发心外膜下冠状动脉病变外，也由于壁内小冠状动脉阻塞而发生心绞痛。临床上，早期可毫无症状，或者只有轻微的疲乏无力，头晕，心慌，出汗，失眠。随着病情进展，病人会出现气短，呼吸困难，甚至紫绀等心衰表现。

　　3.心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者则有舒张功能障碍。早期进行无创心脏功能检查，LVET缩短，PEP延长，PEP/LVET增加，一般认为，该比值大于0.40，可作为左心室收缩功能受损的标志。而左心室舒张末压（LVEDP）明显增高，则是左心室舒张功能受损的标志。

　　4.排除了高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰。

　　5.必要时行心肌活检，发现微血管病变及PAS染色阳性者可确诊。

　　6.有其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者，则可作为佐证，支持诊断。

　　三．如何治疗？

　　1.控制血糖 虽然尚不清楚严格的血糖控制是否改变糖尿病性心肌病的病程，仍应及时、有效地控制高血糖。有研究表明，有效控制血糖一年后，糖尿病性心肌病的充血性心力衰竭发生率下降了29%。

　　2.降血压 治疗高血压是基本治疗措施。糖尿病性心肌病患者常并发高血压，后者被视为引发心脑血管事件的高危因素，因此应及时治疗。可选择血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、钙通道阻滞药（CCB）、α1-受体阻滞药。ACEI对心肌收缩、冠状动脉收缩、心肌细胞生长、心肌肥大、再灌注损伤均有益处，也可以减轻心肌肥厚，保护肾脏，降低胰岛素抵抗，是理想的降压药物。噻嗪类利尿药增加胰岛素抵抗，使胰岛素释放降低，加重高血糖，引起并加重高脂血症，糖尿病患者应避免应用。高血糖和高胰岛素血症可刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使人体交感神经系统兴奋性增强，因此，可使用β受体阻滞剂。有研究资料表明，使用β受体阻滞剂3个月后，糖尿病性心肌病人左心室功能改善，病人生存率升高。

　　3.降血脂 研究表明和正常体重的糖尿病患者相比，即使中度肥胖的糖尿病患者，其左室舒张期僵硬也很明显，糖尿病患者较正常人群患高脂血症的概率高，所以有时需进行降血脂治疗。普罗布考是一种强抗氧化的调脂药物。一项糖尿病鼠模型试验显示，经本品治疗8周后，左心室及主动脉压明显下降。另试验发现，试验动物心脏的硫巴比妥酸反应物质增多，提示存在明显的脂肪过氧化反应。因此，抗氧化缺陷的糖尿病性心肌病患者，采用普罗布考治疗可逆转病变，并改善心功能。

　　4.抗心衰治疗

　　(1)以收缩功能障碍为主的充血性心力衰竭的治疗同一般心力衰竭。

　　(2)以舒张功能障碍为主者，应以钙离子拮抗药为主，加以其他抗心衰治疗药物，如血管紧张素转换酶抑制药及硝酸酯类等。

　　(3)β-受体阻滞药：对糖尿病患者低血糖反应时机体的肾上腺素能反应有钝化作用，选用有内在交感反应的β受体阻滞药则无此钝化作用。由于窦性心律失常的糖尿病患者的心房的应激性起搏功能受损，应用那些影响心脏前、后负荷的药物时，应慎重。

　　5.治疗心绞痛 应用抗心肌缺血药物治疗。

　　6.其他 如戒烟；合并酸碱失衡及水电解质紊乱者，应注意纠正；用阿司匹林、双嘧达莫或噻氯吡啶等改善血液凝固性异常。

　　7.中医辨证施治：气阴两虚，心脉淤阻者，益气通脉汤（黄芪、黄精、西洋参、麦冬、五味子、葛根、丹参、赤芍、元胡、郁金、元参玉竹等）；肝肾阴虚，心脉滞涩者，滋阴活血汤（生地、麦冬、五味子、太子参、枸杞子、何首乌、山萸肉、肥知母、当归、赤芍、葛根、丹参）；痰浊淤血，痞组心脉者，化痰祛淤汤（生地、丹参、黄连、赤芍、郁金、竹茹、石菖蒲、蚕蛹、瓜蒌、泽泻、知母、茵陈等）；气虚血瘀大气下陷者，升仙活血汤（人参、黄芪、升麻、山药、麦冬、生地、丹参、五味子、郁金、赤芍、桔梗、牡蛎等）。中成药：玉丹荣心丸、玉丹参桂胶囊、生脉饮、生脉注射液、复方丹参滴丸、麝香保心丸等，均可选用。

　　四．怎样预防？

　　.   1，积极治疗糖尿病是预防措施的基础。糖尿病心肌病的预防重点在于糖尿病的二级预防，防止各种并发症的发生。因此，必须控制糖尿病的发展和血糖的基本稳定。

　　2.。努力消除高血压、高血脂、高血糖、肥胖、高粘脂血症、高胰岛素血症、吸烟等危险因素，有效控制本病的关键。血压最好控制在120/80mmHg以内；血脂最好控制在：LDL<2.6mmol/L,TG<2.2mmol/L,HDL>0.91mmol/L;空腹血糖控制在<6.1mmol/L，HBAIC<=6%;体重指数(BMI).控制在25以内。彻底戒烟。不过饱，不劳累，不喝酒，清淡饮食为主。

　　3.适量的体育运动，如：散步、慢跑、太极拳、八段锦、骑自行车等，不仅可以增强血液循环，改善微循环功能，冲刷与按摩血管内膜，而且可以改善细胞膜功能，有利于维持血糖的稳定。也能降压、降糖、降脂、降低血粘度、减轻肥胖。

　　4.1型糖尿病，尤其是成人肥胖型的，要以饮食控制和口服降糖药为主，慎用胰岛素。以防中外源性胰岛素过高，引起脂肪代谢紊乱。

　　5..定期检查心肌抗核抗体，以排除自身免疫反应。倘发现自身免疫心肌病应早期采取措施，防止对心肌的继续损害。

　　6.防止感染，避免感染诱发糖尿病性心肌病。如果有感染迹象，应及时行抗感染治

　　五．预后如何？

　　糖尿病心肌病预后随个人的病情不同而不同，有的随糖尿病病情的而好转，有的随病情的加重而恶化，发生心力衰竭、心律失常、心源性休克或心脏性猝死。糖尿病心肌病合并心肌梗塞者发生包括猝死在内的严重心血管病变的危险性较非糖尿病心肌梗死者明显增高；心肌梗涩后30天和1年内的病死率较非糖尿病患者高出50%、100%。女性危险性高于男性。随糖尿病心肌病病程的延长，预后将更差，发生心力衰竭和再梗塞的危险性将会增高。