心室致密化不全与心力衰竭

　　心肌致密化不全（Noncompaction of Ventricular Myocardium, NVM），也称海绵状心肌或心肌窦状隙持续状态。NVM为临床上较为少见的先天性疾病，是一种罕见的先天性非单一遗传背景的疾病。可单独存在或与其它先天性畸形并存，如左右心室流出道梗阻、复杂紫绀型先心病、冠状动脉异常[1-2]、室间隔缺损、右心室发育不良、左心发育不全、Ebstein畸型[3]等。1995年世界卫生组织将其归为未分型心肌病[4]，随着影像学的进步及普及，对该病病例报道的增多、观察随访时间的延长及对其发病机理等的研究不断深入，近年普遍认为NVM是一种独立的心肌病[5-6]，最近AHA将NVM分类为一种独立的原发性心肌病[6]。

　　病因与发病机制  NVM病因迄今不明，已有作者研究了部分家族性病例的基因型，Pauli等[7]的研究表明心脏特殊基因CSX突变、远端染色体5q缺失也可能与某些NVM病例有关， Bleyl等报道涉及6例LVNC儿童的一个家族有X连锁遗传，在这个家系中，NVM与Xq28染色体的G4.5基因突变有关，Ichida[8]等报道，G4.5基因突变和alpha-dystrobrevin基因突变，后者与人体肌营养不良及伴先天性心脏病的致密不全有关。

　　胚胎早期心肌由心肌纤维形成的肌小梁和深陷的小梁间隙交织成海绵样网状结构，其中小梁间隙与心室腔相通，血液由此供应心肌。胚胎发育4-6周后，心肌逐渐致密化，大部分隐窝压缩成毛细血管，形成冠状动脉微循环系统。致密化过程是从心外膜向心内膜、从心脏基底部向心尖进行的，有证据表明，NVM是由于先天或至今尚未明确的后天因素使心肌胚胎发育的正常过程受阻而不能正常致密化，造成相应区域的致密化心肌减少，而由多个粗大的肌小梁取代，导致心肌供血失常，影响心肌收缩功能；粗大的肌小梁又可使心室壁顺应性降低、舒张功能障碍。NVM均有左心室受累，尤其是心尖受累，但也有约不到一半的患者同时累及右心室。另外，心肌结构变异、血流紊乱易导致心律失常和附壁血栓形成，甚至发生猝死[1]。

　　诊断与鉴别诊断   NVM起病隐匿，有些出生即发病，有些中年以后才有症状，或终身无症状。临床表现缺乏特异性，诊断较为困难，尚需与心尖肥厚性心肌病、扩张性心脏病、致心律失常性右心室发育不良、心内膜弹力纤维增生、肿瘤心脏转移和左心室血栓等相鉴别。

　　目前NVM的诊断除临床表现外，主要依靠影像学检查，彩色多普勒超声心动图是研究最多、使用也最普遍的工具。2001年Jenni等[9]提出了NVM的彩色多普勒超声心动图三条诊断标准：①超声心动图检查见多处小梁形成，主要累及心室肌为心尖部、心室下壁和侧壁。②彩色多普勒显示，心尖或中段的小梁间深隐窝可见其中血流束且与心室腔相通；③心室壁异常增厚并呈现心内膜呈二层结构，非致密化心内膜厚度与致密部位的厚度比幼儿＞1.4或成人＞2。

　　超声心动图显像质量不佳或诊断不清时，经食管超声心动图检查、声学蛋白心肌超声造影对诊断很有帮助。

　　其他影像学检查，包括心室造影、CT、MRI也是诊断心肌致密不全的工具。MRI对超声心动图检查显像质量不佳的病人提供了诊断致密不全的部位和范围的良好手段，且与超声心动图相关良好。

　　临床特点

　　1. 心力衰竭  NVM患者多以进展性心衰来诊。在Chin等最初的队列研究中，63%的患者有心室收缩功能下降。Oechslin 等[10]的34例成人LVNC患者中2/3有明显心力衰竭。Soler等对诊断为NVM后的日本儿童患者随访17年，结果绝大多数发生左心力衰竭。左室功能下降的原因还不清楚,但可能与小梁化的出现导致壁内灌注失常有关, 同时左室顺应性的异常导致左室舒张功能下降。

　　2. 室性心律失常  NVM引起心律失常的原因也不清楚,但这些心律失常可能是致命性的。NVM患者常见心律失常，成人患者25%以上发生房颤。部分患者发生阵发性室上性心动过速、完全性心脏传导阻滞。47%发生室性快速心律失常，在死亡患者中心源性猝死约占一半[1、3]

　　3. 血栓栓塞  致密化不全心室的小梁隐窝易于形成壁内血栓。继之,血栓可以游离而引起体循环栓塞。血栓事件包括卒中、一过性缺血发作、肺栓塞、肠系膜梗塞，发生率21%－38%。

　　治疗与预后   NVM患者的治疗主要针对三个主要临床表现。对收缩性和舒张性心力衰竭的标准治疗是最基本的治疗。长期使用血管紧张素转换酶抑制及β受体阻滞剂可抑制NVM患者的神经内分泌过度激活、抑阻左心室重塑、改善左心室功能[25、26]。伴明显心律失常者可考虑使用胺碘酮、索它洛尔治疗。对左心室功能严重障碍伴心室内传导时间延长患者可作再同步化双室起搏。难治性心力衰竭可考虑心脏移植。

　　期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为了解心律失常以评估猝死危险，每年应作动态ECG，有较多猝死危险因素者应植入埋藏式自动复律除颤器（ICD）或考虑心脏移植。

　　NVM患者的血栓事件发生率较高，故对所有患者无论是否发现血栓一律应预防性长期抗凝治疗。NVM有家族性，故对所有患者的一级亲属均应作超声心动图筛查。此外，由于LVNC的神经激素功能障碍发生率很高，故应对患者作神经学及骨骼肌检查。

　　预后  NVM患者预后差异很大，可能与患者心肌受累程度和范围、病程阶段、接受治疗情况不一有关。在一项相对较大样本的成人LVNC患者研究中，在做出诊断后6年内约60%的病人死亡或作了心脏移植，其中无症状组8例中2例在随访中死亡，均有已证实的持续性室速，1例为心性猝死。另一组34例成人LVNC患者在平均（44±39）个月的随访期间，47%死亡或作了心脏移植。与成人患者比较，儿童患者虽然随访10年时90%发生了左心室功能障碍，但体循环血栓事件、室性心律失常和死亡在儿童组相对较少见。Oechslin等观察到，某些临床特征如左心室舒未内径很大、心功能3-4级、持续性房颤、束支阻滞在非幸存组较为多见，作者认为这些临床特征可视为预后不良的危险因素。

　　NVM是一种近年新被人们逐渐认识的心肌病，对于该病的流行病学、发病机理、最佳治疗及对预后的影响等至今尚未充分阐明。随着现代医学的发展，影像学、心电生理学、基因技术的日益普及使更多的LVNC患者得以早期诊断，抗心力衰竭治疗、抗心律失常药物治疗、抗血栓治疗的不断进步、心脏同步化起搏器及ICD的应用渐趋普遍等均使LVNC患者的心力衰竭和猝死得以有效遏制，该病的预后已大有改观。因为LVNC很大可能是一种遗传性疾病及（或）基因突变性疾病，基因研究如获重大突破有望给LVNC患者带来福音。