心室肌致密化不全14例的临床分析

　　心室肌致密化不全 (NVM )又称海绵状心肌或心肌窦状隙持续状态，是心室发育不全的一种先天性畸形，是由于胚胎期心内膜形态学发生受到限制或停止而导致发育中的肌小梁致密化失败所致。主要临床表现为心力衰竭、心律失常、栓塞。本文回顾性分析研究近几年我院门诊或住院的心室肌致密化不全患者的临床表现、辅助检查、治疗及预后。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　2006年8月至2009年5月在我院门诊或住院经临床和实验室检查明确诊断为NVM的患者14例，男性11例，女性3例，年龄14～72岁，平均（38.6±23.4）岁。

　　1.2 方法

　　回顾性分析14例患者临床表现、诊断和相关检查等资料。所有患者均行心电图、全胸片和心脏超声检查。其中冠脉造影2例，心肌活检1例。

　　2  结果

　　2.1  患者一般病史

　　14例患者中12例表现为胸闷、气促心功能不全，1例表现为反复心悸，1例表现为反复阿-斯综合征发作。12例表现为进行性心功能不全，其中NYHAⅡ3例，NYHAⅢ3例，NYHAⅣ6例。发病年龄14～70岁不等，病程3个月～20年不等。体检中6例心尖部可及3/6，SM；1例三尖瓣区可闻及3/6，SM；1例主动脉第一听诊区及胸骨左缘2～3肋间可闻及3/6，SM；4例未闻及明显心脏杂音，7例患者P2亢进。

　　2.2  辅助检查结果

　　心电图：14例患者均行12导心电图检查，其中6例行24 h动态心电图检查。13例为窦性心律、心房颤动1例，室性期前收缩2例，室性心动过速1例，室内差异传导2例，完全右束支传导阻滞3例，完全左束支传导阻滞1例，2例前壁可见Q波，病态窦房结综合征1例，可见肺性P波1例。全胸片：14例均行X线胸片检查，除1例外均显示心影扩大，3例伴有少量胸腔积液，2例伴有支气管感染。心脏超声心动图：14例均可探及错综排列的肌小梁和深陷的小梁隐窝，其中13例累及左室，1例累及右室。10例LVEF＜50%、4例LVEF＞50%，合并肺动脉高压8例，合并主动脉狭窄及动脉导管未闭1例。3例患者行冠脉造影检查未见明显狭窄，1例在外院行心肌活检。

　　3  讨论

　　3.1  分型

　　2006年根据美国心脏病学会对心肌病的新定义和分类标准，心肌致密化不全属于遗传性心肌病［1］。根据有无并发症，将心肌致密化不全分为2 类，即不合并心脏畸形的孤立性心室肌致密化不全(INVM)和合并其他先天性心脏病的致密化不全。根据发生部位不同，NVM可分为左室型、右室型及双室型，而以左室型最多见。

　　3.2  病因及发病机制

　　心肌致密化不全的病因尚不清楚。研究显示心肌致密化不全可能与以下基因或染色体异常相关，Blely［2］( 1997) 发现心室肌致密化不全不仅具有家族遗传性，而且与Xq28染色体上的G4.5基因突变有关。也有研究表明［3］心室肌致密化不全的发生与包含心脏特异性顺盒子基因( cardiac-specific homeobox，CSX) 位点的染色体远端 5q 缺失有关。人类窦状隙仅出现在胚胎的前5～8周，在室间隔形成的同时，肌小梁自邻近外层心肌致密部分开始，小梁逐渐转变为致密化心肌，同时伴供血重构，形成冠状动脉微循环系统。如发育缺陷, 心肌间窦状隙未闭合、网状心肌纤维致密化失败，则在组织学上形成肌小梁与小梁间隐窝分隔的海绵状病理改变。

　　3.3  临床表现

　　心肌致密化不全的临床表现差异很大，其主要临床表现为：心力衰竭。心律失常和栓塞。发病年龄跨度大，从出生即发病或直至中年才出现症状，也有终身无症状者，男性多于女性。①心力衰竭 多见于进行性心室收缩及舒张功能下降，其发生呈一较长临床过程。心功能降低可在儿童期发生，亦可到成年才出现。国外报道发生率在30%～73%之间，Oechslin等［3］报道34例成年心室肌致密化不全中有18例（53%）发生心衰。我院报道中有13例以心功能不全表现就诊。②心律失常。其机制可能与心肌肌束粗大不规则分支和相互连接，等容收缩期室壁张力增加，心肌慢性缺血、局部冠脉灌注降低瘢痕形成，所诱发激动延迟或心肌电生理紊乱有关［4］。14例患者中心房颤动1例，室性期前收缩2例，室性心动过速1例，室内差异传导2例，完全右束支传导阻滞3例，完全左束支传导阻滞1例，病态窦房结综合征1例。③栓塞。肌小梁间存在深陷隐窝，心腔内血流与此相通，但该处血流速度极低，心肌收缩乏力，极易在此形成血栓，心房纤颤致心室血流缓慢亦可能为血栓形成的原因之一［4、5］。既往报道体循环栓塞发生率较高（21%～37.5%），国内报道患者体循环栓塞发生率约为8.45%。

　　3.4  诊断及鉴别诊断

　　超声心动图是临床诊断 NVM 的特异方法之一，能直接显示本病的心肌结构异常特征、非小梁化区的心肌结构及心腔扩大程度。Jenni等［6］推荐的超声心动图诊断标准：①左心室或右心室腔内可探及多发的、粗大隆突的肌小梁和深陷其间的隐窝形成网状结构，好发于左心室心尖部及前侧壁；可波及心室壁中段，一般不累及基底段心室壁。②病变区域室壁外层的致密心肌明显变薄呈中低回声,局部低运动状态，而内层强回声的非致密化心肌疏松增厚，肌小梁组织丰富。厚而非致密的心内膜层（N0）和薄且致密的心外膜层（C）在收缩末期胸骨旁短轴切面致密化不全层/致密化层的比值＞1.4(成人＞2.0)。③彩色多普勒可测及隐窝间陷之间有低速血流与心腔相通。④受累心室腔增大，运动减弱，心肌收缩及舒张功能均减低。⑤可并发多种其他心脏畸形。另外磁共振 (MRI)检查、电子计算机X线断层扫描(CT)、201铊或99 m锝心肌显像、正电子发射体层扫描(PET)在心肌致密化不全诊断中占有重要地位。NVM常被误诊为扩张型心肌病、缺血性心肌病等。本组中误诊为扩张型心肌病5例，心肌梗死2例，先天性心脏病1例。

　　3.5  治疗及预后  、

　　NVM病因未明，尚无有效治疗方法。目前主要针对心力衰竭、各种心律失常和血栓栓塞等各种并发症治疗。Oechslin等［3］对34例有症状成人NVM患者随访(44±39)个月，18 例(53%)因心力衰竭住院，12例(35%)死亡(心力衰竭死亡和猝死各6 例)，14例(41%)出现室性心律失常，8例(24%)发生血栓栓塞事件，提示本病预后不良。本组中1例行CRT治疗，18个月后因为心力衰竭死亡，1例行CRT-D治疗，目前疗效尚可、随访中。由于本病为心室肌发育不良，心脏移植是终末阶段的主要治疗方法。本病预后差别很大，总的来说，成年患者的病死率高于儿童患者，有症状患者高于与无症状患者。难治性心力衰竭、室性心动过速是猝死常见原因。最近Lofiego等［7］报道的65例患者经过平均43月随访7例死亡，Murphy等［8］，报道的45例患者经过平均46个月的随访仅1例死亡。

　　总之，心室肌致密化不全是一种少见的特殊类型心肌病，目前尚缺乏有效治疗手段，提高对该病的认识、早期诊断、预防并发症及对症治疗是必要的。