关于创伤性鼻中隔穿孔的病例讨论

　　头面鼻部外伤常常合并鼻中隔外伤，可以造成鼻中隔的黏膜损伤，软骨的破碎、脱位，骨的骨折移位等很多见，临床医生往往对全面情况重视较多，而对鼻腔的影响考虑不多，对鼻中隔的脱位及骨折没有进行很好的处理，就是一般的进行闭式手法复位，也往往达不到理想的效果，鼻中隔血肿的切开引流，有时也很难将血凝块引流彻底，易造成鼻中隔脓肿、穿孔或肥厚。头面部外伤时鼻内镜检查可以提供了一个直接而清晰的视野，手术在明视下进行，减少了手术后鼻中隔的并发症［1］。

　　鼻内镜下早期处理鼻中隔外伤需注意以下几点：1.鼻面部复合伤，特别是有颅脑损伤昏迷者，应待病情稳定后再处理，不要因小失大；2.鼻中隔切口应灵活掌握，右侧切口方便者，应习惯行右侧切口，切口应选择在血肿、偏曲的前方或黏膜有损伤的部位，尽量减少鼻中隔黏膜的再损伤；3.血凝块一定要清理干净，充分止血，注意保留鼻中隔软骨及筛骨垂直板，如骨折片不易复位或有重叠，可仔细修剪并尽量复位，避免取出，不要左右撼动骨折的筛骨垂直板，防止引起脑脊液鼻漏；4.鼻中隔黏骨膜如果出现穿孔的情况，可取鼻中隔黏骨膜瓣覆盖，或取鼻中隔软骨片置于对穿的黏骨膜之间，再用黏骨膜瓣覆盖［1］；5.切口缝合1-2针，可以贴合者可以不缝合，膨胀海绵填塞一定要均匀、对称，特别是覆盖穿孔的黏骨膜瓣，可以先贴附明胶海绵，然后填塞膨胀海绵，一定要压平，不要错位。

　　对陈旧性鼻中隔穿孔，因为以往鼻中隔穿孔修补失败的原因很多，多使用单层游离组织瓣修补[2]，其血供差且易脱落；经鼻前孔操作术野狭小，固定组织瓣较为困难，故难以形成严密的修补，边缘易出现裂缝，使游离组织瓣脱落或中央再穿孔[3]。单层游离组织瓣或带蒂下鼻甲粘膜瓣常可因为缝合固定困难，易脱落，多次手术，易招致失败或增加病人的痛苦。

　　我们先设计了鼻中隔本身带蒂的翻转或旋转的粘软骨膜瓣封闭穿孔，然后将大于穿孔的游离组织瓣覆盖于创面形成了两层严密的修补，故手术不容易失败［4-5］，经12例头面部创伤引起的鼻中隔穿孔修补手术后的随访观察，仅1例发现后边缘再穿孔。

　　有关游离组织瓣的选择，以往多应用阔筋膜或颞筋膜，亦有应用软骨膜、皮肤等组织。我们开始时应用颞筋膜修补，后在行鼻息肉切除时发现有鼻中隔穿孔，即应用鼻息肉剖成粘膜片进行修补且获成功，启示我们可就近取用鼻甲粘膜修补。随后对４例患者使用切除的下鼻甲粘膜行游离移植获得成功，病人痛苦小，效果亦很好，但不适宜较大穿孔。以后又应用脱细胞真皮基质修复膜作为游离瓣膜进行修补，效果满意，但是不能作为单独修复之用[6]。使用翻转或者旋转的带蒂组织瓣联合游离组织瓣形成复合瓣修补相比手术简便，创伤小，其效果满意。使用鼻内窥镜行鼻内操作，有术野清晰，方便的特点，但单手操作是其不足[7]。穿孔较大或者位置靠后操作不便者，可以使用鼻翼切开进路、鼻部蝶形切开进路鼻小柱切开进路，唇龈沟进路等不同手术进路进行[1]。

　　对鼻腔外侧壁粘连者，应该仔细分离粘连，注意保护鼻腔窦口复合体的结构，避免或者减少损伤。