创伤性鼻中隔穿孔病例12例

　　创伤性鼻中隔穿孔多由头、面、鼻部外伤，鼻中隔矫正手术或者自己挖鼻而引起，其临床表现与鼻中隔穿孔的大小、部位有关，多有鼻腔干燥、呼吸时哨音、少量鼻出血或涕中带血等症状。本文收集了因为头、面、鼻部外伤而引起的鼻中隔穿孔12例，进行了手术治疗，报道如下。

　　临床资料一般资料：本文12例患者中男性9例，女性3例；年龄从18-56岁，平均42岁。病史为3小时-6年。烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉科张庆泉病因：因为枪弹伤3例、刺伤切伤2例、爆炸伤4例。鼻部撞击、挫伤后常致鼻中隔血肿感染而穿孔3例。

　　穿孔情况：穿孔大小为0.5-1cm的4例，1-2cm的5例，2-3cm 3例。穿孔位于鼻中隔软骨部分的8例，软骨和骨交界部分的4例。合并鼻中隔移位的3例。

　　临床表现：鼻中隔穿孔的临床表现与穿孔的大小部位有关，穿孔小于1cm的可有小许出血，哨音等，穿孔大者，鼻粘膜干燥，出血，结痂等，甚至呈现穿孔边缘萎缩状态，穿孔边缘易有痂皮或脓痂附着，经常发生少量鼻出血或涕中带血，其他还可有鼻阻塞、嗅觉减退、头痛等。位于前部的小穿孔，症状一般较轻，呼吸时可出现吹哨音，剧烈活动时更为明显。而鼻中隔前部的大穿孔则鼻粘膜干燥，出血，结痂等症状较重。位于鼻中隔后部的穿孔多无明显症状。合并鼻中隔移位的有单侧鼻塞。

　　手术修补：

　　创伤性鼻中隔穿孔，如为1cm以下的穿孔，鼻中隔粘膜组织缺损少，而全身及局部情况允许时，可在清创缝合时随即进行清创减张缝合，或以邻近粘骨膜瓣移位进行缝合修补。若穿孔较大，粘膜缺损又多，虽早期可勉强缝合修补，但最后多难以愈合，缓期进行为妥。鼻中隔穿孔的修补手术，因术野狭小，操作不便，故有一定难度。手术应根据穿孔的大小、部位的前后、粘膜状态等，灵活而慎重的设计和选择手术方式，一般公认同时联合应用复合瓣修补的方法，穿孔愈合的效果最好。国内创用的前鼻孔进路、鼻内镜进路、鼻翼切开进路、蝶形切开进路、鼻小柱进路等进路手术，使用翻转、旋转局部粘膜瓣和其他游离瓣膜、生物瓣膜联合修补法，效果良好，我们的操作步骤如下：

　　1.体位与麻醉：若用全麻，取仰卧位；若局麻则半坐位，用加有稀释肾上腺素的1%利多卡因作两侧眶下神经阻滞及鼻小柱与前鼻孔缘的浸润注射；用1%地卡因麻黄素棉片作表面鼻腔麻醉。

　　2.切口：可以使用不同的进路进行手术，应该根据鼻中隔穿孔的位置和大小，根据手术者的经验和医院的设备条件进行。我们尝试过不同进路，目前多采用鼻内镜下进路手术。

　　3.翻转或旋转鼻中隔粘膜瓣：在鼻中隔穿孔的上下或者前后剥离鼻中隔粘软骨膜瓣，必须细致地保持两侧粘软骨膜不受损伤，勿使穿孔扩大。整个剥离面积要够大，翻转或旋转后足以覆盖穿孔区，勿有张力，对位缝合。

　　4.游离粘软骨膜瓣或修复膜复合修补：在进行翻转或者旋转粘软骨膜瓣进行缝合后，已经覆盖了穿孔，然后可以采用游离的各种瓣膜覆盖于形成的创面上进行修补，前部可以缝合固定，后面可以平铺于创面上。我们曾使用颞筋膜瓣，下鼻甲粘膜瓣，鼻息肉组织瓣，脱细胞真皮基质修复膜等进行修补，5.鼻中隔复位：对合并鼻中隔移位的患者，多有不同程度的与鼻腔外侧壁粘连，应该进行粘连分离，先复位观察穿孔的情况，然后进行修补。

　　6.鼻腔填塞：两侧鼻腔先用明胶海绵覆盖创面，然后再长鼻镜的支撑下，填塞膨胀海绵，松紧适当。

　　7.缝合切口：如果有切口进行缝合，鼻翼、鼻小柱切口者应注意皮瓣正确复位。

　　8.术后处理：术后48h或72h撤除填塞，每日鼻腔换药，清洁鼻腔，保持鼻腔湿润，避免干燥，术后第7天切创拆线。

　　结果：

　　12例患者中经过3月-5年多的观察随访，11例愈合，1例在鼻中隔穿孔的后缘裂开约有2mm   缝隙，因为没有症状，未再治疗。