老年人尿毒症性肺炎的病例讨论

　　SARS是一种新的传染性疾病，早期由于对它的认识不够，故易于漏诊而造成爆发流行，本组病例由于1例尿毒症SARS患者传播而引起，江门市中心医院血透中心共有52例患者曾经与这名患者共室透析，结果有11例发病，发病率为21.15%。潜伏期平均为(4.45±1.49)d，与文献相一致[1]。但最长潜伏期为7d，较文献14d短。首发症状发热最常见，一般为38.5～39℃，最高可达40℃。2例以咳嗽为首发症状，随后亦出现发热。X线表现以浸润病变为主，网格状阴影、絮状阴影、结节状阴影、片状阴影;动态X线显示，肺部浸润病变为游走性，以单肺出现为先，2～3周时高峰期表现为双肺病变，此时咳嗽加剧，气促、呼吸困难加重。

　　由于本组病人均为慢性肾衰血透患者，因此病情变化迅速、死亡率高。11例患者有3例死亡，死亡率为27.27%，远远高于其他组群。其中1例慢肾尿毒症并晚期肝癌已经处于全身衰竭状态;1例糖尿病肾病感染非典后血糖很高合并酮症酸中毒，最后因呼吸衰竭死亡;1例慢肾患者出现心脏扩大持续性心衰，经加强透析，心衰不能缓解而死亡。因此有慢性病SARS患者会加重原来的病情，增加死亡率。

　　9例康复者中有3例出现消化道出血，可能与使用激素、尿毒症毒素及SARS本身毒素有关。4例出现精神异常，表现为自杀倾向、谵妄状态、乱语、定向力障碍，可能与激素使用、尿毒症脑病、与外界隔离、精神的封闭及恐惧有关，亦可能是SARS的一个临床表现，经加强透析、使用抗精神药物、激素减量或停用及心理辅导后症状消失。

　　SARS患者由于主要损害的靶器官在肺部组织并出现免疫异常过度反应，使肺部病变加重，影响通气功能，加重缺氧、使心脏负荷加重，且由于尿毒症患者大多数有心脏损害贫血，故极易出现心功能不全。一旦出现心衰，将给治疗带来极大的困难，因此对心脏扩大心衰的患者，要严格控制水的摄入、加强透析，采取每天血透，清除过多的水分，既可改善心功能、清除尿毒症毒素，亦可能清除SARS毒素。

　　本组病人的贫血呈进行性加重，经每天使用促红细胞生成素及输血较难纠正，除与消化道出血、营养不良和尿毒症毒素影响有关外，SARS毒素是否存在促红细胞生成的拮抗因子及对骨髓造血功能的影响还待进一步探讨。

　　本组9例康复病人中，2个月后复查胸片8例病灶完全吸收、无纤维化，1例出现纤维化。由于尿毒症患者免疫功能低下，对免疫反应不强烈;同时使用激素的时间也较长，平均(20.10±6.94)d，因此肺纤维化的程度相对低。