对外伤性乳糜胸的讨论

　　胸部闭合伤致胸导管损伤多为胸廓急剧变形，胸导管过度牵拉或因剪应力作用而损伤，开放性损伤则多为锐器直接伤及胸导管所致。外伤性乳糜胸虽然发生率较低，但会引起严重的水电解质紊乱及营养、免疫功能障碍，甚至全身衰竭，病死率很高，因而及时的诊断、治疗尤为重要。

　　3.1 诊断 乳糜胸临床表现为大量胸腔积液。胸腔引流物为牛奶样液体对确诊有重要意义，然而据报道，仅有不到50%的患者出现牛奶样乳糜液，12%的患者表现为浆液样或血清样外观[1，2]。同时伴有血胸在一定时间内也会对乳糜胸造成掩盖，即使开胸手术中亦难免漏诊。禁食患者引流胸液性状、引流量更不典型，因而诊断更为困难[3，4]。

　　3.2 治疗 乳糜胸的治疗可分为保守治疗和手术治疗两大类，手术指征尚无统一标准，实际上每一例患者从发病至手术都有一段保守治疗过程。由于乳糜液中抗纤维蛋白酶含量高，凝血激酶含量低，淋巴凝固缓慢，大的胸导管破损不易愈合。对一般状况稳定的患者可保守治疗1周，观察胸液量变化：成人每天乳糜液丢失少于500 ml，并有减少趋势，可继续保守治疗;相反，每天乳糜液丢失超过 500 ml，长达7天，或每天超过1000 ml长达5天，无减少趋势，常提示胸导管主干或较大分支损伤，自愈率极低，且容易出现呼吸、循环及营养等功能障碍，应尽早手术。近年来随着胸腔镜微创技术的广泛开展，将其应用于结扎胸导管，创伤小、恢复快且效果好。

　　保守治疗包括胸腔引流、禁食和营养支持。肋间引流及负压吸引乳糜液有助于肺复张和胸内残腔的消失，促进胸导管瘘口相应胸膜的愈合和观察引流量的变化;减少乳糜量应严格限制脂肪食物，患者可进食不通过乳糜系统吸收的中链甘油三酯，既能提供营养，还可以促进胸导管瘘口愈合[5];全静脉营养是最好的方法[6]。保守治疗往往是乳糜胸确诊后医生的第一选择。