肝素诱导的血小板减少症：一种心脏手术后的常见并发症

　　血小板减少是心血管疾病患者的常见问题，因此肝素诱导的血小板减少症（HIT）也经常被怀疑。心肺分流术中普通肝素易成为免疫原，因为25% 到 50%的心脏手术后的患者产生肝素依赖的抗体，不过只有1%到3%发展成HIT。这些抗体识别自身蛋白，血小板因子4 （PF4），与肝素结合。与高HIT风险相关的抗体主要是IgG1，它可以强烈激活血小板和凝血，从而导致血小板减少和血栓。采用血小板双相计数，若发现心肺分流术（CPB）中血小板一度升高随着发生下降，或者术后6天内若血小板减少未复原，应检测HIT抗体。功能（血小板活化实验）和免疫学分析（抗原分析）对每一个确诊HIT的患者都是必需的。当HIT的临床可能性很高时，应立即中断使用肝素而不必等待实验室检查结果。可供选择的抗凝剂如达那肝素钠或重组水蛭素应该被使用，因为仅仅停用肝素对控制HIT相关的高凝状态是不够的。HIT的风险可能会随着磺达肝癸钠的广泛使用而迅速降低，因其不会与PF4 相互作用而仍能对行CPB心脏手术的患者有效。

　　目前我们对肝素诱导的血小板减少（ heparin induced thrombocytopenia, HIT）的认识有很大误区，一是，有血小板较少即怀疑为HIT，实际上，在心外科手术中，血液稀释、体外循环对血小板的破坏等因素均可引起一过性血小板减少，并非都与肝素有关。二是，过分担心HIT伴发的血栓形成。实际上，肝素诱导的血小板减少，多为Ⅰ型，由肝素直接诱导血小板聚集， 导致血循环中血小板计数减少所致，血小板计数多在50×109～ 100×109/L，非免疫机制介导，多无血栓形成和临床症状，停用肝素血小板可恢复正常。只有1～3%的患者为Ⅱ型，由免疫机制导致血小板减少及血小板活化，多发生在使用肝素5天后，血小板计数常低于50×109/L，可伴发血栓形成。三是，肝素依赖性抗体阳性诊断为HIT。有肝素依赖性抗体（HIT抗体）形成的患者（25%～50%）中只有一小部分人（1%～3%）会发生HIT。HIT抗体检测的敏感性高，但是特异性不完全，故有较高的否定价值。强阳性与术后患者的HIT高度相关，但弱阳性对诊断HIT的意义不大。

　　近年，在伴有血栓形成的HIT（HITT）治疗方面也有很大进展，HIT传统疗法包括华法令、右旋糖酐、阿司匹林等。随着直接凝血酶抑制剂和磺达肝癸钠的日益广泛应用，HITT的发病率和死亡率都将降低。美国FDA已经批准重组水蛭素和阿加曲班用于治疗HIT。