糖皮质激素抵抗型哮喘的详细分析

　　临床上有一类过敏性哮喘患者糖皮质激素治疗效果较差，即所谓糖皮质激素抵抗性(GR)哮喘。实际上激素抵抗并非仅见于哮喘，也见于其他炎性疾病，如30%的类风湿关节炎患者，SLE患者、肾移植排斥反应和严重的溃疡性结肠炎患者均存在激素抵抗现象，慢性鼻窦炎和过敏性皮炎患者可能对激素不敏感。Hearing最近报道，在体外实验中有高达30%的健康个体其外周血淋巴细胞对地塞米松不敏感，说明激素抵抗并非一定与疾病相关，而可能是在不同个体普遍存在的一种生理现象，也就是说，正常人群对激素的反应性也存在一个从高到低的连续的“谱”。因此，研究过敏性哮喘患者糖皮质激素反应性低下的机制具有更为广泛的生物学和医学意义。糖皮质激素的反应性可能是一个连续的单峰分布的频谱，激素抵抗的患者位于频谱的一端。从临床角度而言，一个过敏性哮喘患者如果使用足量的激素(如泼尼松龙≥40mg)和足够的疗程(如1～2周)，同时依从性有保证，而FEV1未能在≤75%预计值的基础上增加15%，不管在吸入b2-激动剂后其改善是否大于15%，即符合激素抵抗性哮喘的定义。报道的激素抵抗型哮喘的发生率差异很大，在控制不良的过敏性哮喘患者中大约为25%。

　　实际上真正的原发性激素抵抗甚为少见。在确诊为激素抵抗性哮喘之前，应当排除以下一些可能与激素抵抗有关的情况，①诊断有误：如COPD或气道重构引起的不可逆气道阻塞，以及表现为哮喘症状的其他疾病(心源性哮喘)等;②治疗不当：如给药剂量不足、给药途径不当等;③依从性不良：患者不遵从医嘱也常误诊为糖皮质激素抵抗。由于过敏性哮喘患者对糖皮质激素治疗效果的反应性变异很大，因此应注意患者是否得到了足够的治疗，包括适当的剂量，合适的给药系统，以及是否使用了刺激非特异性支气管痉挛的药物，是否已脱离持续接触变应原的环境。目前糖皮质激素是治疗过敏性哮喘最有效的抗炎药物，是长期缓解期治疗的基础。对于激素抵抗型过敏性哮喘患者，显然需要寻求新的治疗途径。初步研究显示阻断抗IgE抗体、IL-5、IL-4以及TH2细胞功能等治疗方法有很大的希望，但这类疗法费用太高，而且还必须考虑应用非人源性单克隆抗体的长期安全性。