组织细胞坏死性淋巴结炎的研究进展

　　组织细胞性坏死性淋巴结炎（histiocytic necrotizing lympheadenitis），由Kikuchi及Fujimoto于1972年在日本最先报道。本病多数情况下为一种温和的自限性疾病。少数病例可以反复发作，多器官系统受累，甚至导致死亡。本病在世界各地均有报道，但多见于东方人。

　　1、病因学

　　1.1病毒感染

　　从本病的临床经过来看，非典型的前驱症状，发热，自限性等，提示急性的病毒感染过程。因此，大多数研究者的焦点都焦中在病毒感染的证据搜集上。多种病毒，如腺病毒，微小病毒以及人疤疹病毒属的许多成员（CMV，EBV，HHV6）等，都有学者进行过研究。但这众多的研究都未能提供以上病毒是导致本病发生的直接动因的证据。而最让人感兴趣的是HUh J等运用PCR的方法对26例本病患者的淋巴结组织进行了检测，在其中的8例中发现了KSHV／HHV8的DNA。虽然该研究是一回顾性的研究，纳入研究的病例未作过相关病毒的血清学检测，故无法得知8例病毒DNA阳性的Kikuchi病患者是KSHV/HHV8的潜伏感染还是急性感染。但从本病的特征来看，更倾向于急性感染的过程。

　　1.2免疫功能异常

　　本病的某些患者表现为疾病过程反复发作，多器官系统受累，临床表现多种多样，有发热、皮疹、关节痛、贫血、血沉加快、多浆膜腔积液等，酷似风湿性疾病。在某些增生的组织细胞的胞浆中有γ-干扰素存在。Tumitai B等曾报道4例在诊断本病时发现ANA（1：80－1：2560）阳性的患者，其中3例在6-25个月后发展为SLE，提示本病与自身免疫疾病或结缔组织疾病有着千丝万缕的联系。甚至有学者认为本病就是SLE的一种特殊表现。

　　2.发病机制

　　2.1 细胞凋亡 细树调亡是近年来本病组织发生上最重要的发现之一。Takakuwa等应用DNA末端标记法（DNA－end labeling），在受本病影响的组织中，发现了细胞核DNA断裂的现象一此为细胞凋亡的早期特征之一。Takano等亦最早在电镜下观察到了受本病影响的组织中有凋亡细胞的典型形态学改变，和核染色质的凝聚及沿核膜的着进现象，凋落小体（apoptotic bodies）的形成等。但本病细胞凋亡的引发机制尚缺乏统一认识。有研究认为是CD8+毒性T细胞介导细胞凋亡的发生。活检组织的免疫组化染色显示，坏死区浸润的细胞主要是CD8+细胞，CD68+／CD4+的桨细胞样单核细胞亦可见到（可能是CD8+毒性T细胞的靶细胞）。实际上，与本病的早期阶段相比，晚期阶段的淋巴结活检标本中CD4／CD8的比例是下降的。这要归因于随着病程的进展，CD8+的细胞逐渐增多。有趣的是，在介导靶细胞发生凋亡的同时，CD8+毒性T细胞本身也经历了凋亡。关于这些细胞的行为的更深入的研究，有可能帮助我们最终认识该病的本质。

　　2.2HLA-Ⅱ类抗原

　　鉴于HLA抗原系统在免疫应答过程中所起到的广泛而复杂的作用，有研究者进行了本病与HLA抗原相关性的研究。 Tanaka等的研究显示，在本病患者中，HLA－Ⅱ类抗原中的DPA1*01和DPB1*02等位基因的频率远高于正常对照组。而我们知道DPB1*02等位基因在西方人中的频率（0.4-0.8％）远低于亚洲人（4.5－9.9％），这与本病常见于东方人而西方国家发病率低这一背景相一致。提示DPB1*02等位基因与该病的发生存在某种联系。

　　2.3病毒蛋白

　　有研究发现细胞素在本病的发病机制中起到了重要作用。已发现在某些病毒中（例如KSHV），含有与细胞周期的调控蛋白及信号蛋白相似的成份，如 cyclin D、bcl－2蛋白、IL－8R样蛋白、细胞素等。某些病毒蛋白可能扮演了细胞素的角色，导致了细胞增生及调亡的发生。

　　3.组织清理学改变

　　本病中的受累组织具有典型的特征性改变。光镜下，可见到多少不等、大小不一的凝固性坯死灶。坏死灶中有多少不等的组织细胞，浆细胞样单核细胞，免疫母细胞浸润，可见到组织细胞吞噬核碎片的现象，但缺乏中性粒细胞。坏死灶周围也有大量的组织细胞浸润。免疫组化染色显示坏死区中的细胞主要是CD8+及CD68+，许多细胞中含有TIA－1颗粒（一种细胞毒性颗粒，常见于凋亡细胞中），NK细胞及B细胞则难以见到。电镜下，可以从超微结构方面获得本病所累及的组织中确有细胞凋亡的证据。低倍镜下的改变与光镜下相似，坏死灶中散布的核碎片实质上就是凋亡小体。在启分辨率的电镜下，通过核染色质的凝聚及沿核膜的着边现象，可以识别凋亡细胞，分辨细胞凋亡过程中所经历的各个阶段的改变：最先是尚无坏死发生的浆细胞样单核细胞，免疫母细胞，组织细胞的单纯的增生阶段；然后是有明显的核碎片散布的坏死阶段；最后是恢复阶段。研究还发现凋亡小体的形成主要在坏死灶周围的区域，显示坏死灶周围的区域处于细胞凋亡的早期阶段。同时还可以见到部分组织细胞有吞噬凋亡小体及细胞的现象。

　　4.临床表现

　　本病的临床表现以淋巴结肿大，发热及粒细胞减少最为常见。多为急性或亚急性起病，淋巴结肿大以颈部最多见，其次为胶窝，多数患者均为痛性淋巴结肿大。而发热则多表现为不规则热。除此之外，多汗、乏力、关节痛、肝脾肿大、皮疹等亦能见到。在少数病例中，临床表现复杂多样，出现多器官系统受累，酷似风湿性疾病。且本病可与SLE、成人Still病、混合结缔组织疾病等伴发，而难于区分患者的临床表现系本病所致还是伴发的疾病所引起，放需注意鉴别。

　　5.诊断

　　如遇有原因不明的发热，淋巴结肿大，查血象发现粒细胞减少，则应考虑到本病的可能。实验室检查常可发现血沉加速，血清转氨酶值升高，有时外周血中可直见非典型淋巴细胞。最后的确诊需依靠肿大淋巴结或其他受累组织的病理活检。需要引起注意的是，如果在取活检时患者正处于疾病的早期阶段，即淋巴结的病理学改变尚示未出现坏死（亦即在电镜下看到的第一阶段），则容易误诊为非何态金氏淋巴瘤。少数病例需要进一步随访观察，若在诊断本病时发现ANA（＋）者，要警惕有发展为SLE的可能。 6.治疗和预后

　　本病为一自限性疾病，自然病程数周至数月（平均为3个月），多数情况下无需特殊治疗即能自行好转。若出现高热或淋巴结肿大显着时可适量给予糖皮质激素。抗生素治疗无效。有少数病例可发展为SLE等自身免疫性疾病，甚至导致死亡。通常本病中肿大的淋巴结和其他受累组织的病理学改变是一致的，都可见到典型的凝固性坏死及组织细胞浸润。但O Neill等报道了一例19个月的婴儿在原因不明的发热后死亡，尸检诊断为本病，并且发现在淋巴结和结外受累组织中的病理学改变不一致，因此怀疑出现这种特殊的病理形态学改变预示疾病的预后较差。