对Castleman病的临床分析结论

　　CD的临床特点为无痛性的巨大淋巴结肿大，按肿大淋巴结的分布分为局灶型（local Castleman disease，LCD）和多中心型（multicentric Castleman，s disease，MCD）。病理学上分为透明血管型（hyalinevascular type，HV）、浆细胞型（plasma cell type，PC）和兼有二者特征的混合型。临床上分为局灶性及多中心性，局灶性常见，多见于青年人，90%为HV型，临床呈单个淋巴结无痛性缓慢肿大，以纵隔淋巴结最多见，多不伴全身症状，10%为PC型，腹腔淋巴结受累多见，常伴全身症状；多中心性较少见，发病年龄较晚，病理检查多为PC型，有多系统累及的表现：多发浅表淋巴结肿大、发热、乏力、贫血、肝脾肿大、血沉增快、高免疫球蛋白血症等。Frizzera 1988年提出CD诊断标准[3]：①LCD的诊断标准：单一部位淋巴结肿大；特征性增生性组织病理学改变并除外可能的原发病；除PC型外多无全身症状及贫血、血沉加快、C球蛋白增高等异常；肿物切除后长期存活。②MCD的诊断标准：具有特征性增生性组织病理改变；显着淋巴结肿大并累及多处外周淋巴结；多系统受累表现；排除已知可能的病因。LCD的治疗以手术切除瘤体为首选，对于MCD和个别PC型LCD，可考虑放射治疗，对放疗不敏感的少数病例，可单用糖皮质激素干扰素α、更昔洛韦和沙利度胺（反应停）、全反式维甲酸（ATRA）或用CHOP、CVAD等治疗方案化疗，近年来[4]有用自体外周血干细胞移植、抗CD20单抗Rituximab、人源化抗IL6R单抗（Tocilizumab）治疗CD患者，获得不同程度临床缓解的报道，但是长期疗效仍需要大规模临床实践和进一步观察证实。

　　本组3例患者全身症状明显，临床表现为多中心型，但淋巴结病检2例为透明血管型，1例为混合型，与上述观点有所不同，是否因病例数少有关，需进一步观察。本组资料中病例1及病例3肾脏及淋巴结病检均一致，但例1临床有典型血栓性微血管病表现（血小板减少、乳酸脱氢酶升高、肾损害、肾病理光镜毛细血管腔可见微血栓形成），血栓性微血管病 （thrombotic microangiopathy，TMA）急性临床综合征，以微血管性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成的器官受累为主要表现，病理特点为小血管内皮细胞病变，表现为内皮细胞肿胀、管腔狭窄，部分小血管内可见血栓形成。国内外报道其发生率2.7%～12.0%，与感染、补体H因子异常、裂解金属蛋白酶（a disintegrin and metallioprotease with thrombospondin type 1 repeats 13，ADAMTS13）等有关。病例1 Castleman病并发TMA机制不甚明了，笔者认为可能与下列因素有关：①有明显高滴度的IgA、IgG、IgE，体内亦可能有抗ADAMTS13抗体，进而抑制ADAMTS13酶的活性；②有明显高滴度的IgE，因患者系农民，除因本病有浆细胞的异常增殖所致外，不排除与其饮食居住条件有关。

　　Castleman病肾脏的病理改变复杂多样，除内皮细胞病外，还有微小病变、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎、新月体性肾炎、间质性肾炎等类型，临床表现复杂多样，诊断有一定困难，工作中如遇到有淋巴结肿大、肾脏病变伴多系统损害病例时，应考虑到本病，尽早行淋巴结活检，以期尽早明确诊断，争取最佳治疗时机。本文病例1、病例3患者肾脏及淋巴结病理均相同，但临床表现明显不同，提示该病的发病机制仍不清楚，患者就诊前均曾服用多种药物（西药、中药），需进一步追踪了解是否有药物引起血管内皮损伤，并须进行大量的研究工作（包括过敏原、补体H因子、ADAMTS13、抗ADAMTS13抗体等）。