冠状动脉夹层动脉瘤的成因与处理

　　冠状动脉夹层瘤（Coronary Artery Dissection）通常是由于介入引导导管、引导导丝、扩张球囊或支架等操作器械损伤所致，发生率约占冠脉介入治疗的20%左右，据报道：在球囊扩张时代其发生率可达30%左右，支架置入时代发生率在5%～10%，是冠状动脉介入治疗中比较常见的并发症。在NHLBI注册登记中，患者约有3%～5%发生血管急性闭塞，4.3%～4.9%发生急性心肌梗死，3.8%～5.8%的患者需要实施冠状动脉搭桥手术，死亡率为1.0%～1.2%。随着支架时代的出现，在介入中治疗冠状动脉夹层并发血管闭塞方面具有非常显著的效果，使其发生急性闭塞率＜1%，急性心肌梗死率＜1.5%，冠状动脉搭桥手术率＜2%，死亡率＜1%。

　　据阜外医院2002年对2,820例介入统计结果显示，各种类型的冠状动脉夹层的发生率为22％，其中急性血管闭塞发生率约为3%，急性心肌梗死发生率为1.5%，急诊冠状动脉搭桥手术为0.14%，死亡仅为0.07%，显著低于早期无支架时代的急性血管闭塞发生率。

　　1．夹层形态分类

　　根据NHLBI分类将冠状动脉夹层分为6种类型:即A型：撕裂片位于冠脉腔内，面积较小的夹层，少量或无造影剂滞留，急性闭塞发生率为1%；B型：冠脉腔内可见真假腔，平行管腔，非持续性造影剂外渗，少量或无造影剂滞留，急性闭塞率为3%；C型：管腔呈外帽样改变，造影剂持续性外渗至冠脉管腔外，并有滞留，急性闭塞率为10%；D型：管腔内螺旋型夹层，远端血流减慢，急性闭塞率为30%；E型：新的持续充盈缺损存在，伴远端血流减慢，急性闭塞率为9%；F型：充盈缺损，伴远端血流严重减慢，已濒临闭塞，急性闭塞率为69%左右。

　　A型和B型属轻度夹层，C型无明显缺血征象或无症状属中度夹层，有缺血征象或症状的C型与D型、E型和F型都属严重夹层（M Albental Heart 2001；86：193～198）。严重夹层导致血管濒临闭塞或完全闭塞，可以导致严重心绞痛发作或急性心肌梗死发生，伴ECG ST段压低或抬高；冠脉近端闭塞可以发生严重心律失常：包括VT或Vf，甚至心室停搏；起始部闭塞可发生重度低血压，完全闭塞最终可以导致心血管崩溃（Cardiovascular Collapse)。

　　2．冠状动脉夹层形成的原因：

　　（1）器械选择与技术操作原因：选择导管与开口不协调、送入引导导管同轴性不好、送入过于用力或过深、支撑力比较强的引导导管如Amplatze导管等可能造成冠状动脉口部发生损伤性动脉夹层；其次还有应用头部中强硬度的引导导丝，可能损伤内膜或进入假腔而发生血管夹层；再有选择了内径过大的扩张球囊可造成内膜撕裂而发生冠状动脉夹层；由于预扩张不充分或血管屈曲，送入支架过于用力而导致的内膜损伤形成的血管夹层也比较常见；目前也有造影引导钢丝进入冠状动脉造成的冠状动脉夹层瘤的报道。左主干或右冠状动脉近端有斑块时，抽取扩张后的支架球囊过于用力可能发生引导导管尖端因受牵拉可能损伤血管而产生血管夹层。使用自己不熟练的操作技术如；导管深插技术、反向操作技术以及锚技术等均可能发生。

　　（2） 病变因素：开口或近端病变、比较长的病变、钙化性病变、血管屈曲病变、成角病变（＞ 45°）、严重偏心病变、完全闭塞病变，特别是慢性完全闭塞病变，无论在送入引导导管还是引导导丝、送入球囊或支架都可能损伤血管内膜而发生冠状动脉夹层。

　　3．预防与处理方法

　　（1） 严格规范导管操作规程，尤其应用超滑引导钢丝，一定全程X线透视下实施操作，防止引导钢丝以外进入冠状动脉而发生冠状动脉夹层瘤；造影引导导管进入冠状动脉口部时应小心缓慢，避免一次到位或直接跳入，以免损伤开口或起始，尤其对开口有病变者。引导导管不仅要保持良好的同轴性，还应低压力推注造影剂，防止高压快速的造影剂损伤形成夹层。

　　（2）根据血管病变特点合理选择相应的引导导管、钢丝、球囊及支架。

　　① 引导导管是通向冠脉病变的通道，应根据开口部位、方向、有无病变和近端血管长短选择腔有足够大和前送球囊、支架有良好的支撑力即后座力强的引导导管。在抽取扩张后的支架球囊时避免导管尖端顶靠斑块或分叉口部，防止导管尖端损伤血管内膜发生夹层。在应用导管深插技术中推送球囊或支架时，推送杆应超出引导导管尖端，减少导管口部与推送杆间的缝隙，避免深插导致的铲伤内膜形成夹层。

　　② 选择引导钢丝，根据病变选择操作性好，通过性强，支撑性佳的钢丝最为重要，选择如软（Floppy）、中等硬度（intermediate)、硬的(standard)、亲水涂层或非涂层、普通支持，加强支持（extrasupport)等不同类型的钢丝。通常根据病变，血管弯曲度选择：非闭塞病变，只选Floppy钢丝；100%闭塞病变（>6Ms）多选中等硬度的钢丝，极少选硬的钢丝；成角病变：选择软的钢丝，不选硬度大的钢丝；血管弯曲：非弯曲血管病变可选择普通支持，很弯曲血管病变应加强支持。

　　③ 球囊选择：粗细(profile)：越细越好，推进性，通过性越好。硬度：不能过硬，否则顺从性差，不易拐弯，易损伤血管远端。推送杆：不能太软，否则推送性差。球囊大小（外径）：PTCA时，预扩张球囊应选择小于扩张参照血管0.5毫米，置入支架预扩张，只需扩出一通道，预扩张不应过于激进，通常选择小球囊(1.5～2.5mm)，避免造成血管壁深层损伤甚至夹层。后扩张一般选用比支架直径大0.5 mm的球囊（耐高压）扩张（最大压力可达24～26个大气压），球囊一定不能超过支架边缘，防止边缘损伤形成夹层。球囊顺应性：选择半顺应性球囊进行病变的预扩张，选择非顺应性球囊进行支架内后扩张。如CTO 病变应常选择单标记、整体交换、小外径（1.5 mm）球囊，如Maverick等；长病变：原则上选用比病变长的球囊，以防两端撕裂并减少扩张次数；分叉病变：可选双导丝球囊、切割球囊，目的是减少斑块移位、降低分支闭塞的概率。对于小血管病变：宜选用外形小，推进性好的球囊。还可选用耐高压球囊；扭曲病变：应选择外形较小、推进性好的球囊。OTW球囊推进性较单轨球囊好，还有利于交换导丝；钙化病变：应选择外形较小、推进性好的球囊，还可选用双导丝、耐高压乳突或切割球囊。

　　（3）了解所有有关支架（包括药物支架）的技术规格和使用说明。支架直径的选择应基于对造影图像中血管的估测或定量的血管内超声图像的测量。支架长度选择应根据病变区域而并非>50%狭窄区域——即支架应全部覆盖病变，强调支架应该从“无病”区到“无病”区（或近段正常参照血管段到远段参照血管段），即支架应较病变长3～5mm，预期总支架长度将会比以往应用裸支架技术时长5～10mm，如不能确定支架长度时，宁可选择较长一些的支架。根据造影影像血管内径标准选择支架的球囊内径，通常为与血管直径比=1.1:1，对于内径梯度变化较大，但只需一枚支架，应根据远端和近端血管内径选择中间内径的支架，根据远端血管内径选择适度的释放压实施支架释放，近端可选择大于支架球囊0.5毫米的短于支架长度的高压球囊实施支架内后扩张。对于极度屈曲或成角病变的血管应在充分球囊扩张的基础上选择顺应性好的支架；钙化病变可选择旋磨或切割球囊扩张后实施支架置入，或选择双导丝支撑技术，切不可强力推送，否则不仅可能造成支架脱落，还可能加重损伤本已损伤的内膜而发生急性血管闭塞或严重的无复流。IVUS和带有标记的引导钢丝对于选择药物支架的长度有帮助。IVUS能更准确的测定血管内径、病变长度、病变性质和狭窄程度，IVUS标准：应参考参照血管直径（如是渐细的血管，取近远段参照血管直径的平均值）。

　　（4）局部自发、钢丝或扩张后导致的血管夹层。对于自发或引导钢丝损伤导致的血管夹层，对于小的自发性夹层或局部溃疡，应小心细致地送入比较软的导丝（最好不要选用涂层导丝，因为这类导丝极易滑入夹层内），缓慢通过夹层区域，保证钢丝在真腔后再送入球囊扩张和置入支架。如不能确定钢丝在真腔时，可采用平行导丝技术（Parallel wire）或跷跷板技术（See-saw ），或对侧造影侧支循环逆行显影技术，或应用血管内超声指导再通技术（IVUS-guide recanalization technique），缓慢试探地调整钢丝方向和送入速度，切忌草率地送入球囊扩张和支架置入，不能确定真腔或发生较大夹层而又不能进入真腔时也可以考虑4周后再择期实施介入治疗。此方法也适用于慢性完全闭塞病变的钢丝导入技术的选择。如果钢丝本已进入血管真腔，不论是导丝还是球囊或支架导致的动脉夹层，应及时置入支架，防止夹层扩展，可采用先远端后近端支架置入方法，直至全部覆盖夹层和狭窄，对于口部夹层甚至累及主动脉者更应注意支架完全覆盖冠状动脉口部或超出1～2毫米是非常重要的。早年的长时间球囊低压扩张的贴壁治疗方法目前已较少应用。对于严重钙化或极度屈曲的病变忌高压反复扩张，防止夹层的发生和扩展。

　　（5） 如果发生夹层并有急性闭塞，应立即支架置入或使用灌注球囊实施血管撕裂片的贴附。伴有血压降低患者应使用升压药，如多巴胺等给予升压治疗，同时快速送入支架置入；如果升压药物效果不佳，应在IABP的支持下，快速送入支架置入，并保证动脉夹层全程覆盖；经快速处理支架置入困难，血流缓慢或无血流时应紧急实施冠状动脉旁路移植术。由于急性闭塞可能发生室性心动过速或室性颤动，一旦发生，在迅速进行电复律（200~300 Ws）治疗的基础上，立即实施支架置入；如果发生严重的心动过缓，应给予临时起搏器辅助治疗。

　　作者简介：副教授，副主任医师，擅长冠心病的诊断、治疗以及严重并发症和各种危急重心脏病的抢救工作。特别是应用超声多谱勒心动图对各种心脏内科疾病的诊断和治疗评估工作具有丰富经验，为近万人患者实施了冠状动脉造影检查和千余人实施了球囊扩张和支架置入。