腹主动脉瘤 难辨的凶手

　　著名科学家爱因斯坦1955年因腹主动脉瘤破裂突然辞世。发人深省的是，尽管已知他有腹主动脉瘤病史，但许多著名医生，包括当时纽约大学的外科系主任，仍然将他的病因误诊为急性胆囊炎。

　　曾有报道称，腹主动脉瘤破裂的首诊误诊率高达30%～60%。即使在医疗认知和诊治水平大大提高的今天，53年前的遗憾仍在我们身边时有上演。面对如此凶险的外科急症，我们能做些什么？

　　莫让经典的三联症绊住手脚

　　“突发剧烈的腹痛和/或腰背痛、低血压/休克、腹部搏动性包块”，是诊断腹主动脉瘤破裂的经典临床标准。然而，由于腹主动脉瘤破裂的病理过程和表现多种多样，临床上仅有26%的病人表现为典型的三联症，绝大多数病人由于腹主动脉瘤破口的位置、大小，破裂的方向，以及累及器官和合并基础疾病的不同而呈现出不同的临床表现。

　　临床上见到，不少腹主动脉瘤向后壁破裂进入后腹膜，由于后腹膜内空间相对封闭局限，因此很多病人不伴有低血压，反而可能由于基础疾病或疼痛刺激表现为高血压。后腹膜空间狭小，失血量少，血色素可能下降不明显。相对稳定的血流动力学状态，很难让人将突发的腰背或腹部疼痛与凶险的腹主动脉瘤破裂联系到一起，这是造成很多临床医师麻痹大意的重要原因之一。然而，貌似风平浪静的背后，一场巨大的风暴很可能正在酝酿——腹主动脉瘤破口可能逐渐扩大，直至破入腹腔，导致局面一发不可收拾，而高血压恰在其中扮演推波助澜的帮凶角色。

　　另外，肥胖、肠腔胀气、血腹、低血压导致的腹主动脉搏动减弱等因素都可能影响“腹部搏动性包块”体征的检出。因此，经典的三联症是腹主动脉瘤破裂的典型表现，但却不是诊断腹主动脉瘤破裂的必要条件。

　　“爱因斯坦征”给我们以警示

　　在爱因斯坦的尸检中人们发现，从腹主动脉瘤的破口流出的血液被包裹聚集在胆囊周围组织中，原来这便是导致众多医生将其误诊为急性胆囊炎的重要原因。后来，人们将这种由于腹主动脉瘤破裂导致的类似急性胆囊炎的症状定义为“爱因斯坦征（the Einstein sign）”，以此警示后人。在此，我们不得不感谢爱因斯坦为我们留下的这笔意外“财富”，它让我们对腹主动脉瘤破裂的认识前进了一大步：腹主动脉瘤破裂后其他器官受累或其他器官合并疾病的表现可能掩盖疾病本身。临床工作中确实不乏这样的实例。

　　腹主动脉瘤破裂到肾周，肾脏包膜受到刺激可能导致剧烈腰痛、肾区叩痛；可能同时存在镜下血尿或肉眼血尿。临床医生的思路常常被错误地导向到肾结石、肾绞痛，这也是腹主动脉瘤破裂最常见的误诊疾病。

　　动脉粥样硬化、血管壁炎症是人们较常提及的腹主动脉瘤的病因，然而全身结缔组织发育不良和退化也被认为在腹主动脉瘤的形成中发挥了重要作用。因此，腹主动脉瘤病人并发肝肾囊肿、疝和肺气肿的发病率远远高于正常人群。肝肾囊肿、腹股沟疝常常在腹主动脉瘤破裂的诊断中混淆视听。如一位老年男性病人，既往曾有肝肾囊肿病史，突发腰背疼痛，彩超检查误将破裂的腹主动脉瘤诊为双肾巨大囊肿。还有一位腹主动脉瘤合并腹股沟斜疝的病人，当腹主动脉瘤破裂时，巨大的后腹膜血肿使腹股沟薄弱处受到的压力骤增，发生疝内容物嵌顿，嵌顿疝的症状掩盖了腹主动脉瘤破裂的症状，结果导致漏诊。

　　还有一些少见情况，如当腹主动脉瘤破溃入十二指肠或横结肠时，可能被误诊为普通的消化道出血。当腹主动脉瘤破溃入下腔静脉时，可能表现为腔静脉系统高压和高心排性心力衰竭。腹主动脉瘤后壁破溃可能被误诊为急性胰腺炎。腹主动脉瘤附壁血栓脱落导致肠系膜动脉栓塞，临床医生可能由于过度关注肠缺血症状而忽视了腹主动脉瘤破裂表现。腹主动脉瘤破裂还可能被误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、憩室炎等。另外，疼痛、心率增快、低血压或合并冠心病等因素可能导致病人心电图呈现心肌缺血表现，因此可能被误诊为急性冠脉综合征或心肌梗死。

　　多一份细心，就可能挽救一个生命

　　“腹部搏动性包块”是腹主动脉瘤的重要腹部体征。有经验的专科医生对腹部搏动性包块阳性体征的检出率是普通医生的2～3倍。不要将腹部查体仅仅局限于腹膜刺激征的检出上，将你的手在患者的腹部多停留3秒钟，就有可能有一个重大发现。体型较瘦的正常人群的腹部也可能触及腹主动脉搏动，但腹主动脉瘤病人的动脉搏动无论从范围还是强度上都与正常腹主动脉搏动截然不同。多一份细心，就可能挽救一个生命。

　　管中可以窥豹。当你对诊断一筹莫展时，不要忘记拿起一支小小的注射器。腹部盲穿方便快捷，如果穿刺出不凝血，将对诊断起到决定性作用。当然，穿刺阴性也不能排除诊断。

　　5厘米是安全范围吗？腹主动脉瘤瘤体直径达到5厘米后，动脉瘤破裂的风险显著增加，因此瘤体直径超过5厘米是腹主动脉瘤的绝对手术指征。那么，是否对于瘤体直径小于5厘米的病例就不必考虑腹主动脉瘤破裂的可能性了吗？回答是否定的。哈佛医学院和麻省总医院曾经对182例腹主动脉瘤破裂的尸检病例进行回顾性分析，发现18.1% 的破裂发生于瘤体直径小于 5厘米者。因此，即使对于曾有检查表明腹主动脉瘤瘤体直径小于5厘米的病人也不能掉以轻心，对于这部分病人，10%的漏诊率足以让人触目惊心。

　　很多临床医生对腹主动脉瘤破裂疾病认识不足，诊治经验欠缺。对外科急腹症的诊断思维僵化，对重要阳性体征检出率不高，这让临床医生在与疾病争分夺秒的赛跑中陷于被动。今天，我们理应重新认识到：由于动脉粥样硬化疾病发病率的增加和人口老龄化因素，腹主动脉瘤已经不再是少见疾病；腹主动脉瘤破裂的临床表现可能多种多样，对合并动脉粥样硬化或高血压的高龄急腹症病人尤其需要警惕。