胸部放线菌病病例2例

　　病例﹝1﹞ 患者男性，87岁，因咳嗽入院。12年前曾因左上肺鳞癌行切除术，术后恢复良好。但8年前复查胸片见左下肺1.1cm×l.0cm×l.2cm密度增高影，考虑再发肺癌。鉴于患者高龄体质差，未行特殊治疗，肿块缓慢增大。2月前因外伤性左股骨颈骨折入外科卧床治疗，同时间断咳嗽、咳痰、胸痛、低热和血象高，诊为院内肺部感染，抗生素治疗2个月无好转，转入呼吸科。患者曾因“良性病变”行胃、胆囊切除手术。

　　入院时查体：体温：37.8℃，慢性病容，极度消瘦，口腔内多处龋齿、义齿，气管左移，胸廓左侧塌陷，胸壁未见窦道，左中、下肺叩诊浊音，呼吸音低，余阴性。

　　化验检查：白细胞总数：18.3×109/L，中性：0.86，胸片示：气管及纵隔向左侧移位，左肋间隙变窄，肺容积缩小，呈均匀一致的密实影，考虑肺癌并发阻塞性肺炎。予以头孢三嗪、氟羟西林、舒普深等治疗。患者病情时轻时重，行纤维支气管镜检查示：左上肺残端有一灰白色息肉样物，活检示：坏死物内含有硫磺颗粒。病理切片HE染色示：苏木素深染的放线菌菌丝。确诊为左肺癌术后残端并放线菌感染。予以青霉素、替门汀治疗7周。终因呼吸衰竭死亡。尸检示：气管、支气管内脓痰堵塞，左下肺巨大肿块与胸壁粘连，未见脓肿和窦道。病理检查示：肺鳞状细胞癌，左上肺叶开口行病理检查，未见硫磺颗粒和放线菌。

　　病例﹝2﹞ 胸部放线菌病

　　患者女性，41岁，反复咳嗽2年入院。2年前开始咳嗽，初为干咳，后咳白色痰。1年前感冒后咳嗽加重，刺激性剧烈咳嗽并咳白色泡沫痰，偶尔可咳出数个黄、白色小颗粒状物，伴胸闷、气短。曾多次诊断为肺内感染、支气管哮喘住院，经抗炎、对症治疗症状无明显好转，此次因再次加重而入院。

　　入院查体：一般情况可。双侧扁桃腺I度肿大，右侧可见2个小脓点。心、肺检查无异常。胸片示：双肺纹理增强、模糊，双下肺野透过度减低(图1)。肺CT示：两肺中、下野散布粟粒样小结节影，双侧胸膜多个高密度小结节。肺功能检查示：混合性通气功能障碍。胸腔镜检查见壁层胸膜、膈肌及心包多处散在白色结节，病理诊断为：慢性胸膜炎、结节性纤维化。纤维支气管镜检查无异常。支气管灌洗液中未查到肿瘤细胞。腹部B超除脂肪肝外无异常。多次痰抗酸菌阴性。后终因反复查找，于痰咳出物中找到硫磺颗粒、菌丝及孢子，痰培养生长放线菌而确诊为胸部放线菌病。静脉滴注头孢噻肟8.0 g/d，共15天，静脉滴注青霉素100～200万U/d， 4个半月。交替口服青霉素V钾片、阿莫西林15个月，咳嗽、咳痰症状消失。胸片复查正常。肺CT复查肺内小结节影及胸膜结节影基本消失。

　　讨论：放线菌是人的口腔和胃肠道的共生菌。呼吸道、肺、胸部放线菌病常由于全身免疫力低下时吸人口腔内放线菌而患病，临床上较为罕见，误诊率高。该病临床表现无特异性， X线可有多种表现，常被误诊为肺癌和结核、或原有肺基础病并发肺内普通感染。约90%放线菌病得不到正确诊断，误诊为肿瘤者35%～44%，其它肺疾病者33%～35%。Lerner等报告过肺癌合并放线菌病，主张对可疑病例及时作纤维支气管镜检查，取材找硫磺颗粒和放线菌以确诊。青霉素治疗为首选药物，目前认为第一代头胞菌素效果也很好。对青霉素耐药的肺部以色列放线菌感染者，有报道用头孢三嗪治疗3周痊愈。