胸部放线菌病的回顾与进展

　　放线菌病(Pulmonary actionmycosis)系由厌氧的放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽肿疾病。

　　1.1 病原学及流行病学

　　放线菌属为兼性厌氧菌，革兰氏染色阳性，属于放线菌目。常寄生于人类或动物口腔龋齿、扁桃体隐窝，上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道(女性外生殖器)。致病菌多为衣氏(以色列)放线菌，其他少见菌种有内氏放线菌、龋齿放线菌等。肺放线菌病发病率极低，年发病率约为1/300000，但其在肺部致死疾病比例占到15%。可发生于各个年龄组，以青壮年发病率最高，男女患病比约为3:1。当患者有肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张等呼吸系统疾患时(即使处于早期轻度阶段)其合并肺放线菌感染发病率明显增加。酗酒、口腔卫生不良、原有相关口腔疾病是肺放线菌感染的危险因素。随着人们生活质量提高、卫生条件改善及治疗手段改进，放线菌感染率已显著降低。中国医科大学附属盛京医院呼吸内科李澎

　　1.2 发病机制

　　肺放线菌病多伴发于因口咽部分泌物吸入细小支气管引起的肺不张、肺炎，直接感染源可来自颅脑、颈部或腹腔感染灶。无抗生素时代，腹腔感染经横膈播散至胸腔引起肺部放线菌感染是主要致病途径;随着抗生素普及应用，上述感染途径已大大降低。组织病理学示：病灶组织内可见急性炎症包绕在纤维肉芽组织外，可见特征性“硫磺颗粒”。“硫磺颗粒”由放线菌、巨噬细胞、类上皮细胞、多核巨细胞、嗜酸粒细胞和浆细胞及外层纤维蛋白包裹，呈黄色，核心部分是菌丝缠结而成，菌丝向四周放射状排列，形成菊花状，菌丝末端有胶质样物质，组成鞘包围，膨大呈棒状，折光性强。

　　1.3 临床特征及诊断

　　多表现为慢性进展型疾病，伴低热或不规则热、咳嗽、咳血、咳浓性粘液痰、胸痛、体重减轻等症状，类似于恶性肿瘤或肺结核。几乎半数肺放线菌病患者胸部X线检查可见2个或2个以上的肺空洞，但肿瘤或结核引起的内脏损伤组织中无硫磺颗粒形成，故可通过病理组织学检查相鉴别。当病变累及肺部及相邻胸膜引起胸腔积液、脓胸、胸膜肥厚及相邻肋骨损害时，应高度警惕肺放线菌感染。早期无特异性症状及体征，早期确诊率低仅不到7%。放线菌为厌氧菌，很难通过一般痰培养检测，且其为能寄生于机体坏死组织内的腐生菌，偶会于癌症患者的痰液中检出，使之更易引起误诊或漏诊。临床上可通过纤维支气管镜在X线断层扫描定位及超声引导下获取病变组织用于诊断。病检组织标本应置于无氧环境下，原代培养至分裂增殖需2-4周，半选择培养基可加快其分裂增殖的速率。免疫荧光可以分辨出经福尔马林固定的组织标本中所含的硫磺颗粒，因此确诊应综合临床及病理检查：细菌培养阳性，病检确定发现硫磺颗粒同时结合临床症状、体征及抗生素治疗效果。肺结核、霉菌感染、隐球菌感染、厌氧菌感染、支气管肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、肺梗

　　塞等疾病为肺放线菌的鉴别诊断。

　　1.4 治疗

　　肺放线菌病是种可致死性感染性疾病，早期治疗治愈率高达90%。通过大量随机对照实验及临床观察证实青霉素为治疗放线菌感染的首选抗生素，但治疗方案应个体化，一般推荐剂量为：最初每天给予青霉素静脉注射1800-2400万单位，持续2-6周后继续给予青霉素或阿莫西林维持治疗6-12个月。青霉素过敏者可改用四环素替代治疗，孕妇可换用红霉素，氯霉素及克林霉素也可供选择。手术治疗目前尚有争议，在已有并发症如脓胸、窦道、肺脓肿等发生时单纯抗生素抗感染治疗效果不佳，需通过外科引流脓肿、脓胸同时切除窦道，术后立即给予抗生素作用于术区以防感染扩散。目前经皮穿刺引流术联合内科药物治疗是一种为多数临床医生赞同的治疗方式。近期有国外研究组应用短期疗法治愈此类扩散性胸部放线菌感染。Kinnear和Macfarlare报道了用抗生素治愈的19例胸部放线菌病患者平均时间为6周(最短时间为1周，最长为6个月)，其中7例患者同时行手术治疗。Hsieh等用青霉素静脉注射2周再持续给予3个月静脉注射成功治愈16例患者，如有较大范围胸部或腹部感染灶者不能使用短期疗法(除非感染灶被切除)。术后必须使用

　　足量抗生素，否则会引起严重并发症如支气管胸膜瘘或脓胸。目前尚无证据表明肺放线菌感染与机体免疫力低下直接相关，但据统计散发的各病例多见于HIV感染患者、急性白血病化疗期、肺或(和)肾移植术后及激素治疗期等免疫力低下或者缺陷患者。