罕见老年小肠脂肪瘤致肠套叠一例

　　1　病例资料

　　患者男，85岁，因“阵发性腹痛、腹胀伴恶心、呕吐，肛门停止排便、排气17 h”入院。查体：体温36.7 ℃，脉搏60次/min，呼吸17次/min，血压150/90 mm Hg。体瘦,一般情况稍差，全身皮肤及黏膜无黄染，头颅、五官正常，心肺正常，腹膨隆，未见肠型及蠕动波，肝、胆肋下未触及，脐周及下腹压痛明显，轻微反跳痛，腹膜刺激征阳性，下腹部偏右侧可触及3 cm×3 cm×2 cm包块，活动度差，质地中等，压痛明显，边界清，与周围组织无明显粘连，下腹部两侧叩浊音，腹部可听到高调气过水音和金属音，腹部透视可见多个液气平面，血液常规检查：白细胞 5.91×109 L-1，中性粒细胞84.41%，淋巴细胞9.52%，红细胞4.15×1012 L-1，腹部B超检查结果：肠壁改变，符合肠套叠改变，套入肠系膜和外部肠壁水肿明显;局部肠腔内较强回声团块，大小约3.2 cm×2.5 cm。腹部CT检查结果：肠梗阻插管后表现;肠管改变，符合肠腔内肿瘤并肠套叠，近段肠管扩张积液;腹腔内淋巴结肿大。诊断为急性肠梗阻，立即行全身麻醉下剖腹探查术，开腹后见腹腔内积存淡红色腹腔渗出液，约800 mL，小肠明显充血、水肿、扩张，肠腔内充满大量气体和淡红色液体，肠系膜淋巴结普遍肿大，距回盲部约40 cm处回肠套入回肠约60 cm，回肠套叠后可见回肠黏膜下3 cm×3 cm×2 cm肿物，质地软，突出腔内，肠腔部分梗阻狭窄，肿块周围组织明显淤血，肠壁颜色发暗，行手术切除肿块所在部分肠管约20 cm(图1)。术中快速病理组织学检查示肠脂肪瘤，术后切块病理组织学检查报告示肠脂肪瘤。行空肠端端吻合术，术后切口Ⅰ级愈合。

　　2　讨论

　　成年人肠套叠极为少见，常见原因为肠息肉、肠肿瘤或梅克尔憩室。脂肪瘤所致更为少见，文献报道1994年至今小肠脂肪瘤仅14例，伴小肠套叠8例，未见结肠套叠，均有手术明确诊断[1]。小肠脂肪瘤常位于黏膜下，一般不引起临床症状，诊断较为困难，如机械性肠梗阻、黏膜溃疡形成、肠套叠、慢性失血等[2]。本例患者瘤体直径大，造成机械性肠梗阻、肠套叠、肠管坏死，术中考虑恶性病变，送病理组织学检查明确诊断，因此有肠梗阻症状而胃肠镜均未见病变时，要考虑小肠病变可能。单纯应用解痉、胃肠动力药物有引起肠套叠加重、病情加重的可能。腹部CT和B超在本例均有阳性结果，腹部CT则有较好的软组织分辨率，有资料报道，小肠脂肪瘤易被MRI确诊[3]。

　　婴幼儿肠蠕动易紊乱，约95%为原发性肠套叠，成人则绝大多数有病理因素，如：肠息肉、肠乳头状腺瘤或黏膜下脂肪瘤等。当蠕动波将肠壁肿块推向远端时，牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔内形成继发性肠套叠。B超在套叠附近发现低回声小肠肿块，而成人因肠腔较宽，套叠多能自动回复，故肠梗阻征象并不多见，由于缺乏间接征象，加上临床罕见，故成人易漏诊肠套叠而只诊断肠肿瘤。

　　肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便和腹部包块。而成人肠套叠大多以脐周活动性包块慢性反复发作就诊。虽有阵发性腹痛，但症状较轻，与儿童肠套叠比较，缺乏典型的临床表现，血便更是少见。小肠良性肿瘤包括平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤。其中脂肪瘤多为单发，大小不等，偶有巨大者，以小肠末端回肠多见。有关资料表明，小肠脂肪瘤发病率约为小肠肿瘤的0.16%，约1/5脂肪瘤患者有临床症状，主要是肠套叠引起的梗阻、出血，偶尔也有溃疡样的腹痛。对肿瘤体积小、终身不出现症状及并发症的患者只有在尸体解剖时才发现[4]。