关于老年人胸腔积液与胸膜炎影像学研究的讨论

　　矛盾反应机制矛盾反应，亦称类赫氏反应，指在合理抗结核治疗过程中肺实质老病灶的扩大或者出现新病灶。ChoiYW等推测其机制可能有两个：①由于结核性胸膜炎发病系胸膜下肺实质结核病灶破溃入胸腔，胸膜对结核菌蛋白发生超敏反应所致，开始时肺实质内病灶较小，影像学不能发现，尽管给予抗结核治疗，但病变仍可进展，影像学表现为新出现病灶，发生部位多在胸膜下和病理活检所见相同。②活动性肺结核可导致机体细胞免疫处于暂时抑制状态，经过合理的抗结核治疗后，免疫力部分恢复，导致病灶部分淋巴细胞和巨噬细胞积聚，以及人体对杀死的结核菌菌蛋白产生超敏反应，使得肺内出现矛盾反应。矛盾反应病理改变主要为病灶中毛细血管扩张，中性粒细胞渗出，淋巴细胞、巨噬细胞聚集，结节形成及病灶坏死。也有人认为肺内病灶增多还与干酪样物质吸入致吸入性肺炎有关。

　　3.2影像学表现及转归矛盾反应通常出现在使用杀菌药如异烟肼和利福平后，出现在开始治疗的3～12周内，维持原方案，病灶往往在3～18个月完全吸收或遗留少许纤维灶。本组6例结核性胸膜炎病例，于抗结核治疗后2～4个月出现肺内或肝内新病灶，基本在抗痨强化期出现，和文献道较符合。本组病例中，1例为原左上肺病灶增大，并出现两肺弥漫性结节影。1例为胸膜炎同侧胸膜下2个结节。另4例表现为胸膜炎同侧胸膜下单发结节，其中2例行CT增强扫描见病灶内未强化低密度区，估测为干酪样坏死区。国内较少文献具体道矛盾反应的影像学表现，曹光明等道，1例儿童初染肺结核在强化治疗中出现的原发病灶增大并伴随大片状渗出性改变，在X线片上显示大叶性肺炎征象，其实质是类赫氏反应。国外ChoiYW等道，16例结核性胸膜炎患者在正规抗结核治疗随诊过程中，胸腔积液消失后肺内出现新病灶，表现为单个或多个病灶，多发生在胸膜炎同侧，89%在肺外周胸膜下。本组病例肺内新病灶均在胸腔积液消失后出现，除1例外，均为单发或两个，发生于肺外周胸膜下，与文献道一致。但1例病例胸片和CT表现为两肺弥漫性结节性病灶，未见有相关文献道。本组病例在新病灶出现后，继续原治疗方案，于2～5个月后明显缩小或消失，符合多数文献道。

　　总之，结核病的治疗过程中，早期可出现与治疗结果相矛盾的现象，结合临床动态变化，尤其是相关病理学检查，勿把结核病化疗期的矛盾反应误认为结核恶化或误诊为肺癌，随意更改化疗方案。一旦确诊是治疗中的矛盾反应，应坚持原治疗方案，继续足量、足疗程治疗，最终达到治愈目的。