共济失调毛细血管扩张症的临床研究

　　共济失调毛细血管扩张症(ataxia-telangiectasia,AT)又称Louis-Bar综合征，系常染色体隐性遗传的原发性免疫缺陷病。其特点为多部位毛细血管扩张、进行性小脑共济失调、内分泌疾患及免设缺陷等。目前国内报告甚少，现将我院1983年～1997年8例患儿的临床及实验室研究报告如下。

　　临床资料

　　一、一般情况

　　本组患儿男3例，女5例，就诊年龄6～14岁。4例自幼有明显精神运动发育迟缓，另4例学龄期反应迟钝、智力减退。有阳性家族史者3例，1例家庭成员有恶性病变史。

　　二、临床表现

　　患儿3例表现生长发育落后、营养不良，5例生活不能自理。

　　共济失调：8例，发病年龄为10个月～7岁，其中6例系18个月内起病。表现为平衡障碍，蹒跚步态，不能走直线，肌张力减低，Romberg征阳性，水平相眼震、指鼻、轮替、跟膝胫试验及意向性震颤均阳性。4例病情呈慢性进行性进展，另4例于3～6岁间相对平稳，其后渐加重。

　　毛细血管扩张：8例，出现年龄为3～10岁。扩张部位为球结膜、面颊、耳廓、手鱼际及颊粘膜。其特点为扩张性毛细血管呈对称性逐渐增多。

　　反复感染史：4例自幼有反复感染史，分别患有扁桃体炎、中耳炎、气管炎及肺炎，1例合并液气胸。另4例仅有时患上呼吸道感染。

　　其他：合并头小畸形、弓形足各2例，先天性心脏病(动脉导管未闭)1例。1例9岁时发生1型糖尿病合并酮症酸中毒，病后3年出现双眼白内障。皮肤有牛奶咖啡斑、色素脱失斑者各1例。

　　实验室检查

　　一、免疫功能检测

　　5/8例血清IgG、IgA均低，尤以IgA减低明显，其中2/5例IgE减低，3/6例IgM轻度升高。5/6例T细胞亚类测定CD3、CD4、CD8均有不同程度减低。血清AFP 1/6例升高。

　　二、诱发电位检查

　　3例BAE均正常，SEP 1例示周围神经损伤，VEP 1例未见重波P100。神经感觉运动传导速度检查2例正常。

　　三、脑CT及MR检查

　　5/7例示小脑萎缩改变。

　　四、X线检查

　　仅1例双肺广泛间质网状影，右侧液气胸，右肺受压50%。其余未见肺内实质性病变。

　　五、其他

　　1例合并糖尿病酮症酸中毒者，空腹血糖22.71mmol/L，尿糖尿酮体均为()，CO2CP＜10mmol/L。

　　讨论

　　AT是常染色体隐性遗传的多系统受累性疾病［1～10］，其病程和病理与遗传变性病，特别是脊髓小脑变性有密切关联，但从纯临床观点AT应被视为一种神经皮肤综合征［2］。迄今为止，尚未因单一系统异常被报告者［1］。

　　AT的神经病学典型表现为共济失调和眼球异常运动［1，2，8，9］。共济失调发生在所有病例中，婴儿期起病，行走时明显［2，9］，此点与本组报告相符。头部可伴有异常运动及特殊步态，眼球急动是头部转动时出现的常见体征，被认为是先于毛细血管扩张的重要表现［2］。其它还有小脑性构音障碍，休息时的特殊姿势及呆滞表现。约30%的患者具有轻度智力低下［2］，本组患儿50%智力明显低下，与以往报告有所不同。

　　AT的神经病学特征是进行性加重的，除早期典型特征外，大多数病儿趋向发生其它脊髓小脑病症，如深反射消失和四肢肌肉萎缩。本组5例存活者均有相似表现。10～15岁时大部分病人需靠轮椅活动，存活3/5例，10岁后下床活动受限。

　　毛细血管扩张可从3岁到青少年阶段发生［2］。常见部位除眼结膜、耳廓、眼睑外，还有前臂和窝等处亦见到色素变化及牛奶咖啡斑等［2］，本组以学龄前儿童发生为多。

　　反复感染，McFarlin等［2］认为AT患者中1/3具有经常和严重的进行性肺部感染；1/3有感染而非进行性肺疾患；1/3仅有一般感染史。而本组患儿半数有严重或明显反复感染史，与上述报告较相近。有报告认为感染与免疫缺陷通过实验室评价有较好的相关性，此点与本组的实验室结果相近。现已证明IgG、IgA和IgE通常是低的或缺乏的［1，5］，IgM正常或升高［1，2］。循环中T细胞的数量和功能是降低的［1］。

　　AT病人及家庭对恶性病具有高敏感性，乳腺癌发病增加5倍，癌症总的危险性通常增加3.5倍或更高［1，2］。尸解表明49%病例有恶性肿瘤，最常见是淋巴网状内皮肿瘤，特别是淋巴瘤和淋巴性白血病，在15岁以下尤为突出［1，2］。但本组患儿尚未见恶性病变发生。AT患者细胞循环通路检查关卡发生障碍，导致对电离辐射极其敏感，有些病例可发生染色体畸变，特别是受累的染色体7和14可发生倒位和异位［1，7，8］。因此有人主张用细胞培养法，对离子辐射暴露后，染色体断裂迅速增加作为产前诊断AT的方法。文献报道本症具有很大的遗传变步性，至少有6个基因互补群(A、C、D、E、V1和V2)，除V2外其它5个均定位于染色体11q［1，4，7，8］。有些学者的研究提示其它部位亦可受累。目前，尽管有了许多对于基因位点的标记，但对本症的遗传变异基因尚未分离出来［1］。AT患儿生长发育迟缓，很多不能达到正常青春期标准［2］。本组3例均身材矮小，1例18岁时身高仅为152cm。

　　脑CT及MRI检查经常有非特异小脑萎缩改变［2］，与本文报道相符。

　　AT患儿早期死亡经常发生在成年前，肺疾患为最主要原因，恶性病为第二位常见原因。本组2例死于前者。在较大病儿易发生1型糖尿病［2，6］，本组1例因糖尿病合并酮症酸中毒反复发生致死，尚未见相似报道。

　　对婴幼儿时期出现共济失调的病例，尤其是伴有智力障碍和反复感染者应提高对本病的重视，密切观察是否出现毛细血管扩张及免疫学方面的改变，应进行遗传学方面检查，以便尽早明确诊断，及时指导治疗。