用新标准对76例马方综合征的诊断再分析

　　目前，认为马方综合征是人类第15号染色体长臂上微纤蛋白基因缺陷所致的全身性结缔组织疾病，主要表现为心血管、眼、骨骼病变，而心血管并发症是其早逝的主要原因，估计其发病率为1/3,000～5,000人[1, 2]。由于该征涉及多个器官系统，临床表现个体差异极大且随年龄的增大而逐渐明显，约25%以上的病人无家族史，其他相似疾病如家族性主动脉夹层、家族性二尖瓣脱垂的存在，以及一直缺少一种特异可靠的生化或分子诊断方法，造成诊断困难，而诊断的正确与否，在临床处理与遗传咨询上和其他疾病截然不同，以致国际临床标准不断修订完善，1996年在瑞士召开的第二届国际马方综合征研讨会上提出了临床修订新标准[3, 4]。我院自1986年1月至1996年12月共收治76例临床诊断为“马方综合征”的手术患者，现用新标准作一回顾性诊断分析，以了解我院对该征的诊断情况，为进一步的临床治疗、生活指导和遗传咨询提供参考。

　　1 资料与方法

　　1996年国际修订的马方综合征诊断新标准中，对各系统是否受累作出较具体的规定，即骨骼中至少要有两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准，眼睛中有主要标准或至少两项次要标准，心血管中有有一项标准即可， 肺、皮肤和体包膜中一项病变即可，硬脑(脊)膜膨出、家族或遗传史阳性。对特定病例的诊断前提是必须有以下三项中的一项存在：(1) 如果无家族或遗传史者，至少需有两个不同系统的主要标准以及三分之一的器官受累；(2) 如果检出一个已知马方综合征的基因突变，一个系统中有一项主要标准和第二项系统受累；对特定病例家属的诊断前提是家族史或遗传史阳性、一个系统的一项主要标准和第二个系统受累即可诊断。

　　1986～1996年，安贞医院共有入院诊断为“马方综合征”且因心血管病变而手术的病例76例，男54例，女22例，年龄4～60 (35.2±12.2) 岁，76例临床和病理资料见表1。逐例复习住院和门诊病历、病理切片、手术记录、X线胸片、超声心动图、核磁共振成象和数字减影资料，分析其家族史和骨骼、眼、心血管等系统病变，严格按照新标准，最后作出诊断和排外，计算诊断准确率和误诊率。

　　2 结果

　　76例中符合马方综合征新标准的有43例，结合手术及病理证实其它25例的病因分别是：高血压、动脉粥样硬化17例，主动脉缩窄并扩张、夹层者1例，先天性主动脉瓣、瓣上、瓣下狭窄并升主动脉扩张，夹层者5例，家族性夹层1例，多发性大动脉炎1例，病因不明的单纯升主动脉扩张或夹层者8例。

　　诊断准确率为56.6%(43/76)，误诊率32.9%(25/76)，病因不明10.5%(8/76)。

　　3 讨论

　　1896年法国儿科教授Marfan Antoine Bernard发现1例5岁半的女孩，表现明显骨骼畸形：四肢细长，蜘蛛指，后死于肺结核。后来又发现相似骨骼畸形的患者尚合并晶状体脱位，常染色体显性遗传、主动脉夹层、扩张、二尖瓣脱垂和脊膜膨出。1979年Makusick和Pyeritz首次提出诊断的4个方面：即骨、眼、心血管和家族史，1986年柏林召开国际疾病分类学会上进一步修订上述标准，但该标准仍存在明显的缺陷，即难以与只有马方综合征中一个主要临床表现的正常人和类似综合征患者进行区分，而且分子诊断方法尚未完善，因此漏诊和误诊就不可避免。因为高血压、动脉粥样硬化、主动脉缩窄并扩张或夹层，先天性主动脉瓣、瓣上、瓣下狭窄并主动脉扩张或夹层、家族性主动脉夹层，多发性大动脉炎及特发性单纯升主动脉扩张或夹层等疾病均可表现出典型马方综合征的一部分心血管体征，致使误诊率高达43.4%。德国Katzke等[5]对126例马方综合征、原纤维病变和其它相关结缔组织疾病患者进行FBN1基因突变筛选，总检测率只为42％，进一步的临床分析发现12％个体并不符合马方综合征诊断新标准，因而认为突变检测率低的一个原因是临床滥诊。如果严格的按照1996年的临床修订新标准(表1) [6]，我们至少可以排除8例病因不明的单纯升主动脉瘤样扩张者，临床诊断的准确率则可从56.6%提高到89.5%。

　　随着国内外对马方综合征认识的日益深入，人们越来越重视其诊断准确性，本研究中诊断准确率仅56.6%，这一现象说明临床上需要更严格地遵循新标准。由于该征的预后取决于心血管并发症的发展及其程度，目前的内外科治疗已经显著延长患者的平均寿命和改善其生活质量。由于马方综合征主动脉脆性增加为全程性，未手术的胸腹主动脉仍可以继续扩张并发生夹层，国外报道的一组5年再手术率高达80%，因此建议应用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，前者能降低心率，减少血流对主动脉冲击的次数而起到延缓主动脉扩张速度的作用，提高术后长期生存率，后者可明显抑制脱血清诱导的血管平滑肌细胞凋亡，从而具有防止和治疗囊性中层坏死的临床价值 [7, 8]。还有女性患者妊娠、生育及下一代罹患风险等等，所有这些对马方综合征患者本人及其家庭成员都是至关重要的，只有在准确诊断的情况下，方能使临床医生在治疗和咨询时避免处于尴尬的境地。