我国葡萄膜炎研究进展及存在问题

　　近年来，我国葡萄膜炎研究得到眼科工作者和相关学科的日益关注，从中国期刊全文数据库查询到近5年来葡萄膜炎的文章达616篇，涉及到葡萄膜炎病因、类型、发病机制、诊断和治疗等各个方面[1-4]。近5年来我国眼科工作者在国际性杂志发表论文达30篇之多。本文根据这些文献，结合笔者自己的临床体会及遇到的问题，总结和分析我国葡萄膜炎研究所取得的成果及诊治和研究中存在的一些问题。

　　一、葡萄膜炎研究所取得的成果

　　在上世纪90年代以前，葡萄膜炎是我国眼科中最为薄弱的领域之一，主要表现在以下几个方面：（1）从事葡萄膜炎临床和研究的人员很少；（2）葡萄膜炎研究多为临床报告，涉及机制和深层面的研究较少；（3）葡萄膜炎诊断和治疗水平相对低下，治疗中存在诸多误区。

　　自本世纪初以来，葡萄膜炎在眼科疾病中的常见性、在临床表现上的复杂性、在治疗效果方面的非一致性及后果的严重性已广为眼科医生所了解，因此，此类疾病受到了人们的广泛关注，对其诊断、治疗和研究也获得了长足的进展。

　　（一）葡萄膜炎基础研究已逐步与国际接轨

　　发病机制的研究一直是葡萄膜炎研究的重点领域，我国眼科工作者在此方面进行了一系列国际前沿性研究，获得以下主要发现：（1）从凋亡及抗凋亡分子角度，揭示出人类葡萄膜炎与动物葡萄膜炎临床病程方面差异的原因和机制，发现患者淋巴细胞Fas/FasL表达不平衡所致的抗凋亡能力增强是引起淋巴细胞在体内长期存在并导致葡萄膜炎复发和慢性化的一个主要机制[5]；（2）从Th1细胞的转录因子和可诱导的共刺激分子角度，揭示出Th1细胞在Vogt -小柳原田综合征和Behcet病发病中起重要作用[6,7]；（3）发现葡萄膜炎发生的一个新的通路——IL-23/IL-17[8];（4）发现CD4+CD25highT细胞功能紊乱和数量降低在Vogt-小柳原田综合征发生中起着重要作用[9]；（5）发现瘦素通过刺激IL-17和IFN-γ的产生参与Vogt-小柳原田综合征的发生[10]；（6）发现CTLA-4基因SNP+49与Vogt-小柳原田综合征的易感性相关[11]。这些研究结果发表在J Allergy Clin Immunol、Invest Opthalmol Vis Sci等国际著名杂志上，表明这些研究已进入该领域国际前沿。

　　（二）临床研究已归纳和总结出我国葡萄膜炎的常见类型及临床特征

　　由于葡萄膜炎发生有地域和种族的差别，以往有关我国葡萄膜炎的临床资料只见于中文文献，并且样本量也不够大，在国际葡萄膜炎领域中所引用的东方人资料基本上来自日本。近年来，我国眼科工作者对葡萄膜炎病因和类型进行了深入研究，根据1752例患者的资料，发现我国最常见的葡萄膜炎类型是特发性葡萄膜炎，占40%以上，在能够确定病因和类型的患者中，发现Behcet病最多，占16.5%，其次是Vogt-小柳原田综合征，占15.9%，另外一些常见类型是Fuchs综合征、强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎等[12]。这一研究结果与西方人的报道有很大不同，在欧美国家，眼弓形虫病、眼结节病、鸟枪弹样视网膜脉络膜病变则是常见类型。

　　对410例Vogt-小柳原田综合征患者资料分析发现，我国患者在临床上有以下进展规律，即早期表现为后葡萄膜炎，炎症逐渐向前段蔓延，并且炎症也从早期的非肉芽肿性变为肉芽肿性，这一规律的发现和总结使我们能早期诊断和及时治疗此种疾病[13]。

　　Fuchs综合征是一种较常见的葡萄膜炎，但其临床特征与西方人有很大不同，我们根据104例患者资料，总结出我国患者的临床特征，即弥漫分布或瞳孔区分布的中等大小或星状KP，轻度前房反应，虹膜脱色素，但很少有虹膜异色，无虹膜后粘连[14]。这些特征的归纳和总结对避免误诊和漏诊有重要价值。

　　我国眼科工作者还用前房闪辉细胞计数仪、多焦视网膜电图等对葡萄膜炎患者的血-房水屏障功能和黄斑功能进行了动态观察，发现前房闪辉恢复远落后于细胞的消退，多焦视网膜电图异常的恢复远落后于视力的恢复，为指导临床治疗提供了重要参数[15]。

　　上述临床方面研究结果发表在Ophthalmology、Br J Ophthalmol 等杂志上。

　　二、葡萄膜炎诊断和治疗水平整体上获得了很大提高

　　近年来，中华医学会眼科学分会眼免疫学组为葡萄膜炎新知识的普及做了大量的工作，曾组织了多次全国眼免疫学术会议、国家级葡萄膜炎继续教育学习班和各种形式的专题讲座，使得诊断和治疗水平有了较大的提高，这主要表现在以下几个方面：（1）临床医生对葡萄膜炎认识水平得以提高，使得不少患者在基层医院得到了确诊和治疗；（2）糖皮质激素使用逐渐趋于科学、合理及个体化；（3）糖皮质激素以外免疫抑制剂的治疗作用及效果逐渐为广大眼科医生所认识；（4）抗生素滥用和误用逐渐减少；（5）基层医生转诊意识逐渐增强，使得一些疑难病例能够及时转诊，从而赢得了治疗时间。正是由于广大眼科医生的共同努力，整体提高了我国葡萄膜炎的治疗水平，降低了患者的治疗费用。

　　三、葡萄膜炎领域中值得重视的一些问题

　　虽然我国葡萄膜炎诊断、治疗和研究水平有很大提高，但还有一些问题值得思考和解决。

　　（一）功利和浮躁严重影响葡萄膜炎基础和临床研究

　　从专业角度而言，葡萄膜炎是一种内科疾病，而眼科总体上属于外科范畴，眼科医生对手术本身的职业青睐已影响了不少人对葡萄膜炎的兴趣，目前社会的浮躁和对功利的追逐已使相当一部分人对葡萄膜炎之类疾病的研究失去信心和耐心，这是造成目前我国葡萄膜炎研究人员匮乏的主要原因之一。

　　（二）我国葡萄膜炎类型正在发生变化

　　虽然Behcet 病、Vog-小柳原田综合征等是我国目前常见的葡萄膜炎类型，这种格局在相当长时间内也会改变，但一些本已少见的类型目前正在逐渐增多，不能不引起我们的重视。这些类型主要有：（1）艾滋病及其所致的眼部改变或合并机会感染所致的眼内炎症，其中以巨细胞病毒性视网膜炎最为常见；（2）眼内肿瘤或恶性肿瘤眼内转移所致的伪装综合征，尤其是应注意视网膜母细胞瘤、中枢神经—眼内淋巴瘤所致的伪装综合征；（3）真菌性眼内炎；（4）梅毒性葡萄膜炎；（5）病毒性葡萄膜炎，尤其是急性视网膜坏死综合征。

　　（三）对待葡萄膜炎之类疾病应有正确的思维方式

　　葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病，病因和类型达100余种。不同类型之间在临床表现、对药物的反应、预后等方面有很大不同，这就决定了治疗不能用统一的格式化的方法治疗不同类型的葡萄膜炎。同一种葡萄膜炎由于个体因素（包括年龄、性别、体质、遗传背景、对治疗的期望值、经济因素等）的不同，在治疗上也不应完全遵循一种或几种模式。但在葡萄膜炎治疗中，格式化的思维方式还比较普遍，如对葡萄膜炎不顾类型千篇一律地给予大剂量糖皮质激素治疗，不管患者自身因素简单地按照每天每公斤体重给予药物治疗，不管炎症类型如何、炎症是否彻底控制即对并发性白内障给予手术治疗，这种思维方式严重影响着治疗效果和患者的预后。笔者曾提出在处理葡萄膜炎时应具有四种思维方式，即系统思维、辨证思维、整体思维和唯美思维。系统思维是指处理葡萄膜炎时应分清时间上和空间上的先后顺序，有计划有步骤地进行治疗，以期彻底治愈疾病；辨证思维是指在处理葡萄膜炎时，应根据疾病的类型、严重程度、患者自身因素等制定出适合患者的治疗方案，以期使治疗最大限度地达到科学、合理和个体化；整体思维是指在处理葡萄膜炎时，应总揽全局，从整体上审视疾病，以期避免头痛医头、脚痛医脚，从而从根本上治愈疾病；唯美思维，则是强调用最少的药物、最简便的给药途径、最低的治疗费用、给患者带来最小的痛苦、最优化的方案、最适宜的治疗时间，以期实现在不知不觉的过程中治愈疾病之目的。实际上这四种思维方式不仅适用于葡萄膜炎之类的疾病，也适用于其他各种疾病。

　　（四）应进一步普及葡萄膜炎诊断治疗的新知识

　　虽然我国葡萄膜炎受到了前所未有的重视，但诊治水平的不平衡使广大农村地区的患者在发病后相当长时间内尚难以得到正确诊断和治疗，而发病后最初的一段时间内往往是获得良好治疗效果的“黄金时间”，延误诊断和治疗往往导致难以挽回的后果，因此普及葡萄膜炎的新知识，提高眼科医生的诊疗水平，对于拯救葡萄膜炎患者的视功能有非常重要的意义。此外，还应提高整体眼科医生对葡萄膜炎的认识水平。目前由于我国目前从事葡萄膜炎诊治的医生数量还很有限，众多患者就诊的往往是眼科医生而非葡萄膜炎专科医生，一方面眼科医生的及时正确处理将会为葡萄膜炎患者的视功能恢复赢得宝贵时间，另一方面，眼科医生建议患者转诊至葡萄膜炎专家，对患者可能更为重要。近年来眼科发展非常迅速，每个人都不可能精通眼科所有专业，对某些专业不熟悉、对某些专业疾病的治疗不熟悉并不奇怪，建议患者转诊至专科医生将会达到事半功倍的效果。