急性视网膜坏死综合症诊断手法

　　急性视网膜坏死综合征(ARNS)是由于病毒感染所引起的以急性坏死性视网膜炎、玻璃体炎、视网膜动脉炎以及后期伴发视网膜脱离等病变为特征的一种综合征，较少见，起病急，进展快，治疗困难，导致视功能严重受损。其发病机制尚未完全明确，可能是疱疹病毒感染所致的视网膜炎。约有65％患者双眼受累，其病理基础为严重闭塞动脉炎。流行病学研究结果显示，发病年龄为双高峰。青年组发病年龄平均为33岁，高龄组为45岁。患病早期我们往往只注意到葡萄膜炎的发生，忽视了与其它类型葡萄膜炎的鉴别，未进行详细的眼底检查，没能及时做出正确诊断，错过了最佳治疗时机，因此应强调对于患者的早期诊断。

　　诊断手段

　　1994年美国葡萄膜协会推荐的主要诊断依据：(1)周边视网膜单或多个病灶边缘模糊、黄斑区病损虽然少见，如伴有周边视网膜病损则不应排除ARNS诊断；(2)如不经抗病毒治疗，病灶进展迅速；(3)病变沿周边缘扩大；(4)闭塞性血管病变累及视网膜小动脉；(5)前房及玻璃体显著炎症反应。此外巩膜炎及视乳头病变或视神经萎缩均支持ARNS的诊断，但非必备体征。部分ARNS患者在发病前几周出现程度不同皮肤带状疱疹、单纯疱疹溃疡或急性水痘感染，表明ARNS病毒传播途径可能与毒血症播散有关。此外，大约10％ ARNS患者中枢神经系统受累，如脑膜脑炎和脑血管炎，听力丧失及中风等。

　　1、实验室检查

　　方法有电镜、病毒培养、抗原及抗体测定、跟内液聚合酶链反应(PCR)等。培养及电镜组织学检查可直接显示病毒，但成功率较低；抗体免疫荧光技术可测定局部水痘带状疱疹病毒(VZV)及单纯疱疹病毒(HSV)或HSV抗体；PCR是一种高度敏感及特异性强、快速检测眼内病毒DNA的方法，但应警惕假阳性。PCR基本滴度法已被用来帮助ARNS的诊断及鉴定引起该病的特异性病毒。

　　2、荧光素眼底血管造影

　　荧光素眼底血管造影(FFA)是早期诊断不可缺少的辅助手段之一。FFA检查可充分显示闭塞的程度和范围。也有病例报告，筛板后视神经有部分性炎症及栓塞。通过FFA检查还可帮助ARNS与巨细胞病毒性视网膜炎相鉴别。巨细胞病毒性视网膜炎见于免疫抑制的患者，病变可分布于视盘周或周边部，周边部也可见有大片融合性坏死病变区，但病变范同没有ARNS广泛，且发展较慢，出血较ARNS多，最重要的是巨细胞病毒性视网膜炎没有进行性动脉炎及闭塞。由于ARNS伴有脉络膜炎，吲哚青绿眼底血管造影检查，示脉络膜血管充盈延迟有助于早期诊断 ，比荧光素眼底血管造影检查更能发现早期脉络膜病变及范围。

　　3、B超、CT、核磁

　　所有患者均进行眼科B超检查。患眼玻璃体腔均可探及中强度点状或团絮状回声，与视网膜有粘连，眼球壁光带粗糙，其前可探及局限条带状回声。CT及核磁对明确视网膜脱离及视神经炎的诊断意义较大，但缺乏特异性。

　　注意事项

　　(1)ARNS的诊断应主要根据患者的病史和临床表现，与患者的种族、年龄、性别和免疫状态关系不大。(2)ARNS的诊断与是否能从患者眼组织或眼内容物中分离出病毒或其它致病原无关 。如果患者眼部病变不符合ARNS诊断标准，即使由眼组织中分离出VZV或HSV亦不能确定ARNS的诊断。反之，如果患者的临床表现符合ARNS诊断标准，而且通过眼组织检查发现了病原体，则该患者的眼部病变可以被认为是由于这个病原体引起的ARNS。(3)ARNS的早期诊断比较困难，不少ARNS患者在起病后被误诊为单纯的前葡萄膜炎而贻误了治疗时机。因此，对近期有疱疹病毒感染史或眼部检查合并玻璃体炎性混浊的前葡萄膜炎患者，应散瞳详细检查眼底；有条件者应进行荧光素眼底血管造影等检查，高度警惕ARNS的发生。