解读弓形体性视网膜脉络膜炎

　　弓形体病是一种全球性分布的人畜共患的寄生性原虫病。眼部为弓形体最常波及的部位之一。本病所致的损害最典型的是局限性视网膜脉络膜炎。鉴于我国对弓形体眼病的报道很少，现将本人在斐济所遇弓形体性视网膜脉络膜炎12例报道如下。

　　1　资料和方法

　　1．1　病例资料　1996年4月至1998年4月斐济Lautoka医院眼科初诊患者12　270人。眼底表现为弓形体性视网膜脉络膜炎者12例18只眼。其中单眼病变6例6只眼，双眼病变6例12只眼，单双眼之比为1∶1。就诊时年龄10～49岁，其中10～15岁5例，21～37岁6例，49岁1例，平均年龄24岁。男性5例，女性7例，男女之比0．7∶1。

　　1．2　发病情况　出现眼部症状2个月内就诊3只眼，2至6个月5只眼，6个月至数年10只眼。主诉为视力下降或眼前黑影。视力检查：视力为指数者2只眼，0．1者7只眼，0．25者3只眼，0．3者1只眼，0．5者4只眼，1．2者1只眼，均不能矫正。

　　1．3　血清弓形体抗体检查　同时作两项测定：酶联免疫抗体吸附试验以测定弓形体抗体IgG，滴定度1∶256以上为阳性；染色试验（sabin　feldman dye　test）以滴定度大于1∶16为阳性。

　　1．4　其他检查　疑有弓形体病患者均作胸部X光摄片，非密螺旋体性病研究所玻片试验，红细胞沉降率、全血细胞测定，以排除结核性、梅毒性、内因性感染等所致的视网膜脉络膜炎。

　　2　结果

　　2．1　眼部病变表现与特征　12例18只眼均表现为局限性视网膜脉络膜炎。合并玻璃体混浊者3例3只眼，伴有视神经病变者2例4只眼，合并白内障者1例1只眼，伴有眼球震颤者1例2只眼，伴有外斜视者1只眼。

　　2．1．1　局限性视网膜脉络膜炎　病变部位在黄斑部16只眼，黄斑部上方1只眼，视网膜后极部1只眼。

　　黄斑部病变：A．急性或再发病灶（2只眼）：黄斑部水肿，轻度隆起，波及范围大，往往遍及或超过整个黄斑区。可见环状反光圈围绕黄斑部（1只眼），或呈放射状排列的灰白色点状渗出围绕黄斑区（1只眼）。B：陈旧性病灶（14只眼）：黄斑部大片坏死与增生性病变，大小为2～4　PD（13只眼）或1　PD（1只眼）。可见大片白色萎缩灶或黄白色增生其间夹杂黑褐色色素斑块，周围带有黑色锯齿状色素圈，圆形或椭圆形、边界分明（11只眼），可见新生血管长入病灶内（2只眼）。　2只眼黄斑部金箔样反光与黑色素斑块交织；尚有1只眼黄斑区有2～3　PD大小灰白色边界清楚的病灶，略隆起。

　　黄斑部上方病变（1只眼）：黄斑部上方有两个1　PD和2　PD大小的陈旧性病灶，各为白色萎缩灶间有黑色素斑块，近横椭圆形，界线清楚。黄斑部中心凹光反射存在。

　　视网膜后极部病变（1只眼）：呈急性期眼底改变，视乳头颞侧及颞下方大片灰白色水肿，略隆起，范围为4　PD，黄斑部受累，中心凹光反射消失。

　　2．1．2　其它眼部病变　玻璃体混浊（3只眼）：除局部性视网膜脉络膜炎外尚可见玻璃体轻度混浊。视神经病变（4只眼）：除局限性视网膜脉络膜炎外，眼底可见视乳头色泽轻度苍白（2只眼）或视乳头颞侧轻度苍白（2只眼），边界清晰。晶状体混浊（1只眼）：除视网膜后极部病变外合并有晶状体核心轻度混浊，同时伴玻璃体轻度混浊。眼球震颤：双眼球水平向震颤，眼底表现为视乳头轻度苍白，黄斑部呈陈旧性弓形体性视网膜脉络膜病变。外斜视：单眼黄斑部陈旧性病变，伴有患眼外斜25°，眼球运动正常。

　　2．2　血清弓形体抗体检测结果　酶联免疫抗体吸附试验（1∶256）阳性者6例，染色试验（1∶16）阳性者8例。两项均阳性者6例，两项均阴性者4例。

　　2．3　诊断　12例患者均有典型的弓形体性眼底损害。其中8例弓形体抗体检测阳性，即确诊为眼弓形体病。其他4例血清抗体检测阴性，在排除其他病因引起的眼底相似病变后，被列为可疑弓形体眼底之记录。

　　2．4　治疗　对急性期、复发性及首次就诊的陈旧性眼底改变，血清弓形体抗体阳性患者采用乙胺嘧啶每次25　mg，每日两次。复方新诺明片每次0．96　g，每日两次。强的松每次20　mg，每日三次。上述三种药物连续服用四周。强的松于用药一周后逐渐减量。其他药物如螺旋霉素、林可霉素、四环素等有时也选用代替。

　　3　讨论

　　刚地弓形体的终宿主是猫和猫科动物，中间宿主为哺乳类、鸟类、鱼类、爬行类。由于对宿主与组织的选择性很不严格，所以感染相当普遍，侵袭力极强。流行病学调查认为家畜的感染率高，如猫为5％～85％，狗为26．3％～85．0％［1］。我们统计的12例患者均有与狗接触史，一例有与猫接触史，其家族史中也有养宠物之习惯，故斐济人弓形体感染可能与猫狗的接触有高度相关性。

　　有关人群感染率，不同国家和地区相差悬殊，英国为20％～40％，美国为50％～60％［2］，南太平洋岛国为90％［3］。我国部分地区的人群血清学调查感染率为4．86％～28．50％，且具有职业分布的特点。至于弓形体性视网膜脉络膜炎的患病率，据SMITH报告美国马里兰州为0．5％［4，5］，斐济人的患病率根据本人统计结果为0．1％，而目前我国临床上发现的弓形体患者仅100例左右［2］，眼部罹患者更是廖廖无几，其原因可能与医务人员对本病认识不够，未开展广泛的流行病学调查及弓形体病的特殊检查项目有关。

　　本资料中12例18只眼均表现有局限性视网膜脉络膜炎，合并玻璃体混浊3只眼，视神经萎缩4只眼，眼球震颤2只眼，眼球外斜1只眼。视网膜脉络膜炎的发病原因一般认为是由于视网膜内原虫包囊破裂增生，或对包囊内容物和组织破坏物的蛋白过敏，或由带病原体的细胞进入眼组织所致［6］。如视网膜病变侵入玻璃体内可致玻璃体混浊。因为视神经是弓形体进入视网膜主要通道，可造成原发性视乳头视神经病变，也可由于视网膜组织遭受广泛破坏而致继发性损害。一例双眼病变合并眼球震颤系因自幼发病，病灶位于黄斑部致中心视力不良引起的注视性眼球震颤。一只眼外斜系黄斑部病变致视力障碍，久而久之发生废用性外斜。一例49岁男性患者表现为单眼病变合并单眼白内障，尚不能确定晶状体混浊与弓形体感染是否有关。

　　值得注意的是近年来的研究表明有免疫缺陷及长期使用免疫抑制剂的病人并发弓形体病发病率高且相当严重，1993年Ramana报告了两例艾滋病（Acquired immunodeficiency syndrome）患者，弓形体病引起了严重的眼内感染而致坏死性视网膜炎，进而发展为全眼球炎和眶蜂窝织炎［7］。因此，临床医疗工作中如遇到免疫功能低下患者，兼有弓形体感染时应予以高度重视。