详解小儿红白血病治疗方案

　　本病治疗的关键是早期诊断，正确分型，按型用药，坚持长期正规治疗。近年来，细胞动力学的研究进展及造血干细胞移植技术的应用，为彻底根治小儿白血病开辟了有效途径。

　　一、一般治疗

　　1.化疗前尽可能清除急、慢性感染灶，应常规做OT试验，对疑似结核病者需用异烟肼等治疗。

　　2.积极防治感染，在强烈化疗期可酌情用大蒜注射液静点；输注血浆，必要时输注大剂量丙种球蛋白，每次2～4g，每周2次；口服复方新诺明，每日25mg/kg，每周2～3天；有条件者可于诱导化疗期用GM-CSF或G-CSF。

　　3.对贫血重，白细胞低或血小板少者，可输注新鲜全血或血小板悬液。

　　4.对白细胞大于50×10（9）/L者，诱导化疗期要同时服用别嘌呤醇每日200～300mg/m2，连服7天。并注意水化及碱化尿液。

　　二、化疗

　　化疗的原则是按白血病的不同类型选择方案，尽可能采用强烈诱导化疗方案。采取联合、足量、交替、长期治疗的方针。依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防、早期强化、维持及加强治疗。

　　（一）急性淋巴细胞白血病化疗

　　1.诱导缓解：联合应用3～4种药物，使白血病细胞受到最大杀伤，以达到临床及血液学的完全缓解。常用方案如下。

　　（1）VDLP方案：长春新碱每次1.5mg/m2静脉注射，每周1次，共4周；泼尼松每日60mg/m2，分2～3次口服，连用28天；柔红霉素每次20～30mg/m2静脉注射，每周1次，共4周；左旋门冬酰胺酶每次6000～10000U/m2静脉点滴或肌肉注射，隔日1次，共用10次。

　　（2）CODP+L-ASP方案：环磷酰胺每次600～1000mg/m2，于第1天静脉滴注；长春新碱每次1.5mg/m2静脉注射，每周1次，共4周；柔红霉素每次30～40mg/m2，于第1、2天静脉注射；泼尼松每日60mg/m2，分2～3次口服，连用28天；左旋门冬酰胺酶每次6000～10000U/m2，静脉滴注或肌肉注射，于第15～28天间共用10次。

　　2.巩固治疗：经4周诱导达到完全缓解者，休息1～2周，待中性粒细胞>1.0×10（9）/L，血小板>100×10（9）/L，即进入巩固治疗。巩固治疗仍需用强烈化疗方案，一般选用与原诱导方案不同的药物。

　　CAT方案：环磷酰胺600～1000mg/m2，于第1天静脉滴注；阿糖胞苷每日75～100mg/m2，分2次肌肉注射，于第1～4天、8～11天；6-硫代鸟嘌呤或6-巯基嘌呤每日75mg/m2，分2～3次口服，连用21天。

　　3.髓外白血病预防：杀灭庇护所白血病细胞，预防复发。

　　（1）三联鞘注：于诱导治疗期间每周1次，巩固及早期强化期间各用1次。鞘注药物用甲氨喋呤、阿糖胞苷和地塞米松。药物剂量：甲氨喋呤1～3岁9mg，3～9岁12mg，9～14岁15mg；阿糖胞苷1～3岁18mg，3～9岁24mg，9～14岁30mg；地塞米松1～3岁2mg，3～14岁4mg。

　　（2）大剂量甲氨喋呤 （HD-MTX）：于巩固治疗休息1～3周后，血、尿常规及肝、肾功能正常开始应用。每10天为1疗程，共3个疗程。每疗程甲氨喋呤3g/m2，1/6量作为突击量在30～60分钟内静脉滴入，余量于12或24小时内均匀滴入，于突击量滴入后行三联鞘注1次。滴注甲氨喋呤结束后12小时用四氢叶酸解救。首剂60mg/m2，以后24mg/m2，每12小时1次，共用6～8次。治疗期间同步用VP方案。

　　（3）颅脑放疗：用于3岁以上患儿，于完全缓解后6个月开始，总剂量18Gy，分15次于3周完成。同时每周鞘注1次。放疗期间口服6-硫代鸟嘌呤（或6-巯基嘌呤）和甲氨喋呤。标危急淋可不用颅脑放疗，采用定期重复HD-MTX疗法。

　　4.早期强化治疗：进一步清除残存的白血病细胞，可选用以下方案。

　　（1）VDLP方案：此方案可连用4周，或用VDLP方案2周，然后继用鬼臼噻吩甙（VM-26）加阿糖胞苷2周。具体用法是将VM-26每次160mg/m2加入10%葡萄糖液500ml/m2中，静脉滴注4小时，继给阿糖胞苷每次200～300mg/m2静脉滴注1小时，每周1～2次。

　　（2）COAP方案：环磷酰胺600～800mg/m2于第1天静脉滴注；长春新碱每次1.5mg/m2静脉注射，每周1次；阿糖胞苷每日100mg/m2，分2次肌肉注射，于第1～7天；泼尼松每日60mg/m2，分2～3次口服，连用28天。治疗结束后休息1～2周，待血象恢复后继用第2疗程。

　　5.维持及加强治疗：继续杀灭残存的白血病细胞，直至完全消灭，达治愈目的。

　　（1）维持用药：6-硫代鸟嘌呤或6-巯基嘌呤每日75mg/m2，持续口服；甲氨喋呤每次20～40mg/m2静脉注射或口服，每周1次，连用4周休息1周，再用4周休息1周，如此反复维持，遇强化治疗时暂停。

　　（2）加强治疗：高危急淋每隔10～12周用COAP方案强化1疗程，或用VCP方案2周；标危急淋每4周用VP方案加强1周，或每隔10周用VCP方案加强2周。

　　（3）加强强化治疗：高危急淋维持治疗期每年第6个月用VDP+VP-16（足叶乙甙）化疗1疗程。每年第12个月用VM-26或VP16+Ara-C1疗程（同早期强化方案）；标危急淋未行颅脑放疗者可每半年重复HD-MTX疗法1～2次，已行颅脑放疗者每半年用COAP方案强化1次。

　　（4）三联鞘注：维持治疗期间每3个月1次。

　　（5）总疗程：高危急淋维持治疗至持续完全缓解3年半～4年可停药观察；标危急淋维持持续完全缓解3年～3年半，然后停药观察。

　　（二）急性非淋巴细胞白血病化疗

　　1.诱导缓解：尽量采用强烈方案，使骨髓达较深的抑制状态，争取短时间内迅速得到完全缓解。

　　（1）DA方案：柔红霉素每日30～40mg/m2静脉注射，第1～3天；阿糖胞苷每日150～200mg/m2，分2次静脉或肌肉注射，第1～7天。

　　（2）HA方案：高三尖杉酯碱每日4～6mg/m2静脉注射，第1～9天；阿糖胞苷每日150～200mg/m2，分2次静脉或肌肉注射，第1～7天。

　　（3）DA+VP-16：柔红霉素每日20mg/m2静脉注射，第1～4天、15～18天；阿糖胞苷每日150mg/m2分2次肌肉注射，第1～4天、15～18天；VP-16每日100～150mg/m2静脉滴注，第1～4.15～18天。

　　2.巩固治疗：经诱导达完全缓解后，休息1～2周，待血象恢复即进一步巩固治疗。巩固治疗共6个疗程，每疗程28天。即用大剂量阿糖胞苷与DA、HA、EA方案交替治疗半年。具体方法是第1、3、5疗程用大剂量阿糖胞苷，第2、4、6疗程分别用DA、HA、EA方案。

　　3.维持治疗：选用COAP、HA、EA、AT化疗方案中的3个方案，定期序贯治疗，至持续完全缓解2年～2年半停药观察。第1年每2个月1疗程，第2年每3个月1疗程。

　　4.中枢神经系统白血病的预防：诱导缓解期每2周进行1次三联鞘注，共用4次。缓解后巩固治疗中第2、4、6疗程各鞘注1次。维持治疗期每3～6个月鞘注1次。M4和M5型可加颅脑放疗。

　　（三）中枢神经系统白血病治疗

　　1.三联鞘注：用甲氨喋呤、阿糖胞苷和地塞米松鞘内注射，药剂量同前。第1周隔日1次，第2周每周2次，至脑脊液正常后改为每1、2、3、6周各1次，此后每6～8周1次，直至全身化疗停药。

　　2.放疗：鞘注至脑脊液细胞恢复正常后，进行颅脑加脊髓放疗。颅脑照射总量24Gy，每周5次，连续3周。第4周开始脊髓照射，剂量及方法同颅脑照射。

　　3.发生中枢神经系统白血病后，不论有无骨髓复发均需重新再诱导治疗。

　　（四）睾丸白血病治疗

　　进行双侧睾丸的局部放疗，剂量为24～30Gy，同时进行全身再诱导治疗。

　　（五）慢性粒细胞白血病治疗

　　成人型首选马利兰，初始剂量为每日3～6mg/m2，连续口服，当白细胞降至20×10（9）/L时停药，停药后白细胞再上升至20×10（9）/L时可用半量，每日或隔日用药，使白细胞维持在10×10（9）/L左右，马利兰治疗无效可选用羟基脲或靛玉红；幼年型首选6-巯基嘌呤，每日75mg/m2，分2次口服。

　　三、骨髓移植

　　骨髓移植是提高白血病长期存活的有效方法。适于治疗急性非淋巴细胞性白血病、复发性急性淋巴细胞性白血病和慢性粒细胞白血病。一般急性淋巴细胞性白血病因化疗效果较好，不必要做骨髓移植。急非淋最好在第一次化疗完全缓解后进行骨髓移植，复发急淋多在第二次复发缓解后进行。异基因骨髓移植是最理想的方法，但由于人类白细胞抗原（HLA）配型相合的供髓者较难寻找，故多数患者得不到此项治疗。现开展较多的是自体骨髓移植，但仍存在复发率较高的问题。近年来开展了自体外周血造血干细胞移植，此法即在强化疗后采集外周血造血干细胞，这时外周血较骨髓残存的白血病细胞少，有利于减低复发率。本法对造血及免疫功能恢复较快，并发症少，增加了移植的安全性，且对生长发育无明显不良影响。

　　四、先天性白血病目前无特效疗法。