关注老年心肌病心力衰竭治疗

　　心力衰竭(diastolic heart failure, DHF) 是指一组具有心力衰竭(心衰)的症状和体征、左心室射血分数(LVEF) 正常,以心肌舒张功能异常、顺应性减退、僵硬度增高为特征的临床综合征。美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)在心衰指南，DHF分别定义为LVEF在正常范围内的心衰(heart failure with normal ejection fraction,HFNEF)和LVEF在临界范围内的心衰(heart failure with preserved ejection fraction, HFPEF)。DHF(LVEF>45%～50%)在心衰患者中约占50%，最近几年的研究显示其预后与收缩性心衰在本质上是一致的，医疗资源的消耗也与收缩性心衰不相上下。随着年龄的增长，DHF的发生率明显增高，特别是老年女性成为DHF的高发人群。心力衰竭(heart failure,心衰)是一种复杂的临床症状群， 是各种心脏疾病的严重阶段。临床和流行病学资料显示，在工业化国家，绝大多数心衰发生在老年人群。心衰是过去20 年来人类健康面临的主要问题。心衰在总人群中的发病率约为0.4%～2%, 随年龄增大而明显增多, 由于全球人口老化的进展, 心衰的发病率呈上升趋势。随着人口老龄化日趋严重, DHF作为一种严重影响老年人寿命和生活质量的常见疾病,已逐渐受到重视。

　　临床表现(症状+体征) 主要症状和体征与收缩性心衰无特异性。呼吸困难、疲倦、乏力是特有的症状，但引出和评估这些症状是需要经验和技巧的，特别是对老年人来说。老年人的心衰常常是在诊断标准以下的，活动耐受作为首要的症状往往归因于老龄、共有的并发病和不良健康状态等。研究也显示，对于女性、老年人和肥胖的患者来说，仅仅通过临床方法来诊断心力衰竭往往是不充分的，尤其在老年人和肥胖患者中，早期心力衰竭的症状和体征较难明确。对于怀疑有心衰的患者，必须经过客观实验来确定，尤其在评估心功能方面。

　　与心衰的发生、发展相关的因素非常复杂。多种心血管疾病，如缺血性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病以及心肌病等是引起心衰的常见原因。另外，近年来的研究表明，许多其他因素亦与心衰的发生以及发展有关。这些因素包括：年龄、性别、遗传易感性、肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全、睡眠呼吸障碍、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心律失常、过量饮酒等。我们将这些与心衰的发生、发展相关的因素统称为心衰的广义病因。

　　病因是一个在不断发展的概念。不同学科由于研究的出发点不同及观察对象水平(亚临床、临床、群体)的不同，对病因的理解也不完全一致。早期人们常按单病因说解释疾病的原因，但随着对病因知识的积累，逐步形成了“多病因说”。

　　虽然老年人心肌病多由中青年时延续而来，但其临床表现、诊治和预后都具有独特性。老年心肌病的临床表现多样，其中约80%为扩张型，20%为肥厚型。临床上极易误诊为其他原因的心脏病，如冠心病、缺血性心肌病、高血压性心脏病、肺心病、糖尿病性心脏病等。

　　多病因对机体的作用，可以是分别作用均可发病，也可以是这些因素联合作用才能发病，也可能相继作用才能发病，或者还可有其他作用方式。现代流行病学从群体观点出发，认为当其他因素在某人群中不变时，某因素在该人群中增加或减少后，某病在该人群中的发生也增加或减少，则该因素可以被认为该疾病的病因。从流行病学观点来说，有4类因素在疾病病因中起作用。它们包括：(1)易患因素(predisposing factors);(2)诱发因素(enabling factors);(3)速发因素(precipitating factors);(4)加强因素(reinforcing factors)。多种病因间存在着相互作用(interaction)。当2种或多种病因共同起作用时，其作用大小可类似这几种病因分别作用的相加，但更常见的是高于这几种病因分别作用的相加。

　　根据上述病因的概念，我们将心衰的病因归纳为两类：一类为可直接损伤心肌，导致心衰的基本病因，包括缺血性心脏病、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病以及原发性和继发性心肌病等;另一类为在心衰发生发展中起重要作用的合并疾病，包括肥胖、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、睡眠呼吸障碍、贫血、COPD、心律失常等。

　　尽早准确地对老年人心衰进行有效的临床评估对给予及时治疗，改善预后有重要意义。老年患者常缺乏详细的检查资料，准确诊断心衰的存在及其病因更加困难，且常受多种其他诊断的干扰。尽管病史和体格检查可以提供心脏疾病的重要线索，对于导致心衰的心脏结构异常的诊断常常需要针对心脏腔室或大血管的损伤或非损伤影像学检查。其中包括：(1)超声心动图;(2)胸部X线;(3)核素检查;(4)心电图;(5)肺功能;(6)运动试验;(7) 判断存活心肌的方法，如小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验、核素心肌灌注显像、正电子发射断层摄影等。

　　在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极地进行早期药物干预治疗，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，可减少心肌损伤和延缓病变发展。在DCM早期针对病因和发病机制的治疗更为重要。

　　在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。此阶段应按中华医学会心血管病学分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议进行治疗：(1)液体潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂：利尿剂通常从小剂量开始，如呋塞米20 mg/d， 或氢氯噻嗪25 mg/d，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每日减轻0.5～1.0 kg。(2)所有无禁忌证者应积极使用ACEI，不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：ACEI 治疗前应注意利尿剂已维持在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，滴定剂量和过程需个体化。(3)所有病情稳定、LVEF<40%的患者应使用β受体阻滞剂：目前有证据可用于心力衰竭的β受体阻滞剂是卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔，应在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂( 无液体潴留、体质量恒定)，需从小剂量开始，患者能耐受则每2～4周将剂量加倍，以达到静息心率≥55次/min为目标剂量或最大耐受量。(4)在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯20 mg/d、地高辛0.125 mg/d。(5)有心律失常导致心源性猝死发生风险的患者可针对性选择抗心律失常药物治疗(如胺碘酮等)。

　　老年心衰患者通常伴发多种疾病，如高血压、肾衰、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、卒中、关节炎与贫血等，需接受多种药物治疗，可能会增加不良反应的危险，降低药物治疗的依从性。老年心衰患者的治疗原则与年轻患者基本相似，由于老年人药代动力学的变化，治疗过程需要更加小心，有时需减少剂量。老年人应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物是有效的，并且耐受性良好。由于老年人肾小球滤过率降低，噻嗪类利尿剂通常是无效的。无β受体阻滞剂禁忌证的老年人，能很好地耐受此类药物，但是开始应用时需要小剂量，并且需要一个很长的滴定期。老年人对地高辛的不良反应作用敏感，≥70岁的患者半衰期增加2～3倍。肌酐升高的患者应从小剂量开始使用。

　　除了常规的药物治疗外，近年来心衰的非药物治疗也得到了快速的发展，主要包括全人工心脏、心脏移植、左室辅助装置、心肌背阔肌成形术、心脏减容术、心室复形装置、干细胞移植术和心脏再同步化治疗(CRT)等。基因治疗已喧嚣了近20年，在心衰治疗中还存在着重大困难。尽管Miyamato用转基因方法来强化动物模型，增加肌浆网对Ca2+摄取、增强心肌收缩力和加速心肌舒张速度，但这种试验正在进行，尚无明确报道。又如细胞治疗，各种不同病因的心衰无外乎是继发于坏死或凋亡，导致细胞丢失。胚胎干细胞、未分化的骨髓细胞、多功能骨髓干细胞、间充质干细胞、血液祖细胞，或来自脂肪、睾丸、脐带的干细胞等多种细胞已应用于离体动物实验，究竟哪种细胞适用于哪种病因所致心衰尚无定论。机械辅助如心室辅助(VADS)常规用于心脏移植前的过渡，国际上正在研究其作为永久治疗的可能。心脏移植是治疗终末期心衰最有效的治疗，但供心困难与昂贵的治疗费用致使该方法也不能普遍应用。当前CRT已经成为心衰患者的常规治疗和基础治疗。心衰的治疗不能单用药物或辅助装置，而需要联合应用。首先以药物治疗为基础，植入装置作为某些患者的辅助治疗。

　　各指南认为自我管理是心衰成功治疗的组成部分,它对症状、活动能力、主观感觉、死亡率和预后有着很大的影响。自我管理可以定义为维持身体稳定，避免状况恶化，发现恶化的早期症状的行为。包括治疗的依从性，对症状的认识，体质量监测，饮食与营养等方面的认识与执行。对于老年人尤其有认知障碍的老年人更应强调这一点。有统计称有针对性的管理较仅仅常规治疗能明显降低再住院率。

　　DCM患者抗心肌抗体介导心肌细胞损害机制已阐明，临床常规检测抗心肌抗体(抗ANT)进行病因诊断，有助于对早期DCM患者进行免疫学治疗。(1)阻止抗体效应：针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫、抗β1受体抗体选用β受体阻滞剂，可以阻止抗体介导的心肌损害，防止或逆转心肌病的进程[8]。(2)免疫吸附抗体：几项研究表明免疫吸附清除抗β1受体抗体使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明显改善，临床试验证明自身抗体在DCM发病中有促进作用[9]。(3)免疫调节：新近诊断的DCM(出现症状时间在5 月内)患者静脉注射免疫球蛋白，通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡，产生良好的抗炎症效应和改善患者心功能[10]。(4)免疫抑制治疗：近年来有研究指出免疫抑制治疗对DCM有益。类固醇和硫唑嘌呤短期免疫抑制治疗对慢性心力衰竭和经免疫组织学证实的心肌炎患者有益。在治疗DCM时,国际上采用环磷酰胺、抗CD4单抗阻断自身免疫反应进行治疗,取得了良好疗效。

　　因为心衰年死亡率相当的高，所以目前临床非常强调死亡率这个临床终点。但是对于大部分患者，尤其是老年人，可以独立地生活，没有过多的不适症状，减少住院都是和延长生命周期相当的目标。

　　目前涉及女性和老年人的临床试验不多，针对这两个人群的治疗需进一步评估。老年高血压患者心排血量降低，总外周阻力增加，血容量减少，动脉硬化，使其灌注量减少，易发生体位性低血压，老年人肝肾解毒、排泄功能多不同程度降低，加之常伴有多种疾病，同时服较多药物，使相互不良作用的危险增加，因此要特别注意小剂量、个体化调整用药，尽可能简化用药品种以减少不良反应。相信，随着临床试验和基础研究的不断深人，DHF的治疗将会更加完善，在不久的将来，人们将会找到更有效的更规范治疗DHF的方法和药物。