重视颈动脉狭窄引起的眼部缺血性病变

　　随着人口老龄化及营养结构的改变, 我国缺血性脑卒中的发病率呈逐年上升趋势。部分缺血性脑卒中患者并非脑血管本身的原因,约20%～30%是由于颈动脉狭窄所致，颅外段颈动脉狭窄的发生代表着更为严重的头颈动脉粥样硬化过程[1，2]。

　　颈动脉狭窄主要原因是动脉粥样硬化，其次是多发性大动脉炎和颈动脉瘤，其它原因还有先天性肌纤维发育不良、颈动脉周围病变等[3]。颈动脉狭窄引起卒中的机理主要是由于血管狭窄处斑块脱落或血小板聚集引起血栓形成和血流动力学改变引起的脑梗死;其次才是Willis环发育不良时影响脑供血。

　　数字减影血管造影（ＤＳＡ）检查是诊断颈动脉狭窄的金标准,有利于显示病变的部位、狭窄长度和狭窄程度,确定狭窄段有无动脉瘤及溃疡形成,判断是否合并椎动脉、颈外动脉及颅内动脉受累,并有利于了解侧支循环的建立情况[4]。

　　外科手术解除颈动脉狭窄是预防缺血性脑卒中的有效方法，目前国内已普遍接受并开展了这类手术，其中颈动脉内膜切除术及支架成形术最为常用[5]。国际上对颈动脉狭窄分为:轻度狭窄(<30%)、中度狭窄(30%～69%)、重度狭窄(70%～99%)和完全闭塞[7]。颈动脉狭窄的程度对治疗决策的选择有重要意义，该标准是用狭窄血管管腔的截面积大小评价狭窄程度，以直径狭窄率来评价血管的狭窄程度不够准确,前者能够更准确反映血管狭窄对血液动力学的影响[4]。

　　1 与颈动脉狭窄相关眼部表现的临床特点、发生机制

　　眼部供血的眼动脉是颈内动脉第一主要分支，大多数情况下直接起源于颈内动脉，极少数情况下可从脑膜中动脉发出[6]，因而颈内动脉的狭窄对眼部血流动力学循环的影响更为直接。当出现眼动脉的血流缓慢甚至逆流，可导致眼部缺血性疾病[7]。

　　颅外段颈动脉狭窄可导致一过性黑朦，视网膜中央或分支动脉阻塞，静脉淤滞性视网膜病变，新生血管性青光眼，缺血性视神经病变和眼缺血综合征（OIS）等急性或慢性缺血性眼部病变[7]。颈动脉狭窄导致的眼缺血性疾病多为急性表现，主要指黑矇和视网膜中央动脉阻塞所致的视功能急剧减退，黑矇最常见原因是从粥样硬化颈动脉来源的血栓栓塞引起的眼短暂性低灌注，视网膜中央动脉阻塞则是视网膜中央动脉血流的完全阻断，而由于颈动脉狭窄引起的慢性缺血性表现，早期可能无任何眼部症状，主要是与持续性眼部血流动力学改变有关[8]。

　　Klijn等[9]研究110名有脑血管症状的颈动脉狭窄患者，发现其中29%伴发静脉淤滞性视网膜病变，作者认为这种眼部慢性缺血机制是由于眼动脉慢性低灌注压导致弥漫性视网膜缺血，视网膜动静脉循环时间增加所致,最初表现为视网膜静脉扩张，口径不规则和扭曲，眼底检查可见中周部视网膜微动脉瘤，视网膜内出血或神经纤维层片状出血，可完全没有症状，进一步发展可由于棉绒斑，视盘和黄斑水肿，视盘、视网膜和虹膜新生血管导致视力丧失，发展成为OIS。

　　黑矇在颈动脉狭窄相关眼部表现中最为常见，常常是表现无痛性单眼受累、短暂性视力丧失，通常由视野外周向中心逐渐发展，视野缺损往往呈现为由上而下或由下而上的黑幕，完全性或不完全性变盲发生在数秒钟之内，往往持续1～5分钟，在随后的10～20分钟内视力逐渐恢复正常，一般按发作时相反顺序恢复[10，11]。OIS最为严重且容易误诊，治疗上也存在着争议，它是以血流动力学改变明显的颈动脉狭窄所致视网膜缺血为主要表现，包括眼前后节和其它眼眶结构慢性低灌注引起的严重致盲状态[12]。

　　检查颈动脉系统和眼部供血的血流动力学改变，可从根本上研究与颈动脉狭窄相关眼部病变的发生机制，Lyons-Wait等[13]发现血流动力学改变明显的颈动脉狭窄患者视网膜血管阻塞、正常眼压青光眼、周边视网膜出血发生率分别增加了1.8 、1.9、2.4倍。Kiseleva[14]观察138例临床各种急慢性眼缺血性损害患者的颈动脉、眼动脉，视网膜中央动脉血流情况，发现眼动脉，视网膜中央动脉血流在急性缺血性损害中明显减少或消失，各血管的心缩期最大血流速度减少2倍、舒张末期血流速度减少5倍，阻力指数增加1.5倍。认为多普勒扫描颈动脉能及时诊断血流动力学改变明显的颈动脉狭窄存在。Barkana等[15]则分析了57眼颈内动脉狭窄程度和同侧眼球血流搏动（POBF）之间的联系，发现二者之间存在着明显的负相关，低的或不能记录的POBF可能意味着严重的颈内动脉狭窄。

　　2 眼缺血性病变患者进行颈动脉检查的临床意义

　　眼部的症状有时是颈动脉狭窄的首发症状，因此对这些患者进行颈动脉系统检查，及时发现颈动脉狭窄，并进行手术治疗对保持视功能和减少脑血管意外非常重要，甚至能够挽救患者将来可能发生的严重后果。

　　Karacostas等[16]观察到一例患者无任何神经外科表现，眼部缺血症状持续2年才被诊断OIS，作者提醒若该患者早期及时进行简单的颈动脉检查、治疗后或许能避免OIS的发生。

　　Marx 等[17]对3例因严重颈动脉狭窄致眼缺血综合征患者，颈动脉检查后及时进行经皮颈动脉血管成形和支架术治疗，3例脑血流灌注均增加，术后视力稳定或提高。Lawrence等[18]观察发现41例伴有与颈动脉狭窄相关眼部缺血表现患者中，70.3%颈动脉狭窄程度已超过50%，可见眼部缺血性病变的发生在某种程度上可能还预示着颈动脉狭窄的严重程度。

　　McCullough等[11]为明确眼部缺血病变对颈动脉狭窄诊断的预测价值，观察了105名眼缺血性疾病患者颈动脉检查结果，认为出现的眼部表现中，以黑朦,软性渗出和静脉淤滞性视网膜病变有预测颈动脉狭窄的价值，而其它如视网膜动脉阻塞和前部缺血性视神经病变对预测颈动脉狭窄疾病意义不大。Mukherji 等[19]也分析了3年内由眼科医生建议进行颈动脉多普勒检查的107例包括视网膜动静脉阻塞、缺血性视神经病变患者结果，发现约55%患者有颈动脉狭窄，其中近1/5狭窄超过70%。

　　3 外科手术治疗颈动脉狭窄对眼缺血性病变的效果

　　恢复大脑的正常血流可以达到预防缺血性脑卒中发生的目的，北美症状性颈动脉内膜切除试验组、欧洲颈动脉外科试验组通过大宗随机的临床对比研究表明，对于程度超过70%的颈动脉狭窄行颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术后发生缺血性脑卒中的概率远远低于采用最好药物的预防组，因此对于超过70%的颈动脉狭窄，无论是否有症状，采用手术的方法来预防缺血性脑卒中已被逐渐接受[5]。

　　研究发现颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术后眼部血液供应改善明显，Ishikawa 等[20]采用Heidelberg视网膜血流计测量了1例左侧颈内动脉90%狭窄患者的视网膜血流在内膜切除术后改变，结果表明术后3月同侧视网膜血流增加非常明显。Kawaguchi等[21]观察11例颈内动脉狭窄超过70%患者，在颈动脉内膜切除术后随访平均32.4月的结果，发现术前彩色多普勒血流成像检查提示5例眼动脉血流逆流，6例虽顺流，但心缩期最大眼血流速度为0.09 +/- 0.05 m/s ，术后一周5例逆流消失，6例顺流速度明显提高到0.21 +/- 0.14 m/s (P < 0.05)。

　　颈动脉外科手术后视网膜微循环状态的改善，使部分患者视功能同时得到改善。Onizuka M等[22]观察一例严重颈内动脉狭窄患者，在腔内支架成形术后眼底多发性软性渗出消失、视力得到提高。

　　Kiseleva等[23]观察随访180例OIS患者，在颈动脉手术后1年或2年视功能和眼球血循环的改变，结果表明所有患者眼动脉的血流均增加，而视觉对比敏感度在28.8%的急性OIS患者和10.5%慢性OIS患者明显提高，认为颈动脉手术对于改善眼部的急性缺血损伤更有效。

　　此外，Kiseleva等[24]报道32例57眼有明确颅外段颈动脉狭窄的原发性开角性青光眼患者，眼压在26-34 mm Hg ，药物治疗和抗青光眼手术均不能使眼压恢复正常，彩色多普勒血流成像检查提示眼动脉和视网膜中央动脉阻力指数明显增高，颈动脉重建手术后不仅眼球的血流灌注增加，眼压也得到控制。

　　总之，颈动脉狭窄可导致急性或慢性缺血性眼部病变，对缺血性眼病患者进行颈动脉系统检查可能会发现颈动脉的狭窄改变，通过及时的外科手术恢复眼部正常的血流动力学循环，不仅可以有效预防脑血管意外，还能保护视功能。