心房扑动的心电生理特点及射频消融治疗

　　近年来，随着心内电生理学的进展，尤其是射频消融技术的应用，对心房扑动（简称房扑）有了更深入的认识［1～3］。房扑是激动在心房大折返环内运行而引起的心动过速，绝大多数房扑的折返环位于三尖瓣环心房部位，可采用射频消融术治疗［2～7］。现将我们做电生理检查及射频消融术中所遇房扑的病例总结报告如下。

　　资料与方法

　　⒈临床资料：1995年10月至1998年3月行心内电生理检查证实为房扑的患者，共26例。男17例，女9例，年龄16～66岁，平均52岁。心动过速病史2个月至30年，3例有晕厥史。本组有器质性心脏病6例，其中3例为外科手术后患者（Ebstein畸型及房间隔缺损矫正术后各1例，左心房粘液瘤切除术后伴病态窦房结综合征1例），2例为冠心病患者(心绞痛及下壁心肌梗塞各1例)，1例为病态窦房结综合征患者。除2例病态窦房结综合征者外，均服用1～4种抗心律失常药物，效果不佳。术前停药5个半衰期以上。21例为临床所见房扑，5例为其它类型心动过速电生理检查中所诱发的房扑。8例呈持续性房扑，18例为阵发性房扑。

　　⒉电生理检查：局麻下穿刺双侧股静脉及左锁骨下静脉，送入希氏束（His）、冠状静脉窦（CS）电极，用Halo电极（极间距5mm，Daig）或二个4级电极沿三尖瓣环排列。对阵发性房扑者用心房起搏诱发房扑，标测心房激动顺序。对激动顺序方法提示，激动沿三尖瓣环运行者用消融导管在下腔静脉至三尖瓣环之间用周期较房扑时心房波周期短20～30ms的刺激起搏，起搏夺获心房时心内激动顺序与房扑时一致，体表心电图心房波与房扑时比较无变化，回归周期（即起搏停止时起搏的最后一个心房波与房扑重新出现的第一个心房波的周期）与房扑周期相等者为隐匿拖带出现，证实折返环在三尖瓣环部位（图1）［1，2］。折返环不在三尖瓣环部位者，在右心房其它部位或左心房（CS内）起搏，出现隐匿拖带的部位为折返环所在部位。激动沿三尖瓣环逆钟向折返者为典型房扑，顺钟向折返者及非三尖瓣环部位折返者为不典型房扑［1］。  图1　心内膜电图。心内电极按三尖瓣环逆时针顺序自上而下排列。提示房扑时右心房三尖瓣环部位激动呈逆时针旋转；下腔静脉至三尖瓣环峡部起搏时体表心电图心房波及心内激动顺序无改变，回归周期(PPI)为220ms，等于房扑周期，提示出现隐匿拖带。(注：图内箭头代表激动传导顺序，HBE=希氏束电极，H=Halo电极，Abl=消融电极，CSp=冠状窦近端电极，房扑周期220ms，刺激周期200ms；纸速100mm/s)

　　⒊射频消融：射频发射仪为Medtronic公司产品（Atukr RF Power Generator），可同时监测局部温度、阻抗及输出功率。生理记录仪为德国Helliger公司产品（E for M 5500型 32导生理记录仪）。消融导管为Daig公司生产普通型消融导管或温度控制型消融导管。采用下腔静脉至三尖瓣环连线线性消融的方法,消融时用长导引鞘(SAFLTM型或RS0型，Daig）作支撑，将鞘的开口处固定于下腔静脉与右心房连接部，消融导管经鞘内送至三尖瓣环部，自三尖瓣环部开始消融，导管在鞘内逐渐拖拉［5］，每点消融20秒，功率10～30W或温度控制在65～70℃。于房扑时或于500ms周长在CS口部起搏时放电（图2）。放电后在CS口部及右心房游离壁部起搏，起搏中出现下腔静脉至三尖瓣环连线双向传导阻滞者，提示消融成功［6，7］。右心房游离壁部位的房扑消融右心房游离壁至上腔静脉或下腔静脉连线［7］。

　　图2　心内膜电图。在冠状静脉窦口部起搏下消融，自第4个心动周期开始，心房激动顺序发生改变，提示下腔静脉至三尖瓣环峡部出现传导阻滞。(注：图内简称含义同图1；纸速50mm/s) 结果

　　⒈电生理结果：26例中8例为持续性房扑，18例为阵发性房扑（可重复诱发）。房扑周期为180～290ms,平均230ms。对26例房扑激动顺序进行标测，18例采用隐匿拖带的方法，均可确定折返环部位。24例折返环在三尖瓣部位（包括1例心房内有2个折返环者），其中20例为典型房扑，4例为不典型房扑。不典型房扑中2例房扑发作时伴有心房颤动（简称房颤），1例电生理检查中出现右心房房扑、左心房房颤;另1例为房间隔缺损修补术后患者，房扑诱发后用消融导管在心房内标测，发现部分右心房游离壁部位间断出现房颤。3例折返环不在三尖瓣环部位者，采用标测激动顺序及隐匿拖带的方法，证实折返环在左心房及右心房游离壁部各1例；另1例典型房扑消融下腔静脉至三尖瓣环连线中，心房激动顺序突然发生改变，重新标测发现另一房扑折返环位于右心房游离壁部。

　　⒉射频消融结果：对临床上未发现房扑且诱发后持续时间短者及1例左房房扑未进行射频消融术治疗。20例行射频消融治疗，17例成功。典型房扑15例，14例成功（包括1例伴有右心房游离壁部位不典型房扑者）；三尖瓣环部位不典型房扑4例，3例成功；右心房游离壁部位房扑2例，1例成功。2例伴有病态窦房结综合征者均消融成功并安置永久起搏器。消融成功病例共行线性消融1～11次，平均6次，放电平均功率16W（10～25W），采用温控导管病例功率为5～30W。

　　⒊并发症与随访：消融病例无并发症出现。共随访1周至28个月，平均10个月。1例术后复发，再次消融成功。1例不典型房扑伴有房颤者，于术后12个月发生房颤1次。

　　讨论

　　⒈房扑的机理是激动沿心房内大折返环运行而引起心动过速，绝大多数折返环位于右心房三尖瓣环部位，也可出现在左心房或右心房其它部位［1，7］。采用激动顺序标测方法可帮助确定折返环的部位，尤其是位于三尖瓣环部位的房扑。但单纯依靠激动顺序的方法可能判断错误。采用隐匿拖带的方法可帮助确定起搏部位是否位于折返环上。如起搏部位在折返环上，起搏夺获心房后，心房激动顺序及体表心电波均不发生改变，最后一个刺激引起的激动仍在折返环内运行，其回波周期与房扑周期相同［1］。在隐匿拖带方法的应用中，比较体表心电图很不方便，心内激动顺序常受心内电极是否充分等因素影响。我们认为，实践中最常用而且可靠的指标是比较回波周期。

　　⒉本研究与其它研究相同，认为房扑是射频消融术的适应证，尤其是折返环位于三尖瓣环部位的房扑，其射频消融方法较成熟，成功率较高［2～7］。本组中，在三尖瓣环部位的不伴有房颤的房扑成功率可达90%以上。非三尖瓣环部房扑，射频消融难度大，有人主张采用消融游离壁部斑痕组织至上腔静脉或下腔静脉的方法，其方法学有待进一步完善［7］。对伴有房颤的房扑，虽可成功地行射频消融术，术后可能发生房颤，应值得注意。

　　⒊在本研究中，我们均采用长导引鞘作支撑行线性消融的方法，部分病例用温控导管。用长导引鞘 作支撑可明显增加导管的稳定性及与心肌组织贴靠的紧密性。本组采用温控导管的病例显示，绝大多数消融部位功率均较低,在15W以下即可达到设定温度。另外用长导引鞘作支撑，消融中拖拉导管时，其方向不易改变，能可靠地保证线性消融的完成。用温控导管不仅可避免因无效放电而使消融线不完整，而更重要的是它可减少或避免局部温度过高而结痂。因心房壁很薄，在该部位结痂较瓣环部及心室部更易出现危险。我们认为，用温控导管采用长导引鞘 作支撑可缩短手术时间、提高成功率。