心房扑动的临床治疗

　　心房扑动(atrial flutter，简称房扑)是室上性快速心律失常中少见的一种，亦可是房速发展成房颤的过渡阶段，阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者；持续性房扑则通常伴随于已有的心脏病出现，病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等；此外，肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄等导致心房扩大的病变，亦可出现房扑。其他病因尚有甲状腺功能亢进、乙醇中毒、心包炎等。

　　一  临床表现

　　1．症状  常有心悸、气急、心前区闷感、头晕或心力衰竭征象。个别病例心室率极快时可有晕厥。

　　2．体征  一般心率快，如房室阻滞呈2：1，则心室率为150 次／min左右；但如房室阻滞为4：1或3：1，则心室率可减慢为75～100次／min；有时阻滞比例呈4：3、3：2或阻滞比例不恒定，使心室律不规则。压迫颈动脉窦或眼球，可使心率暂时减慢，有时突然减慢一半；但压迫解除后即回到原来心率。

　　二  检查

　　(一)体格检查

　　1．心律不齐，类似房颤。

　　2．房扑2：1房室传导最常见，心率150～170次／min，规则。

　　3．可有原发疾病的相关体征。如二尖瓣狭窄可在心尖部闻及舒张期隆隆样杂音伴有舒张期震颤；二尖瓣关闭不全者心尖部可闻及收缩期吹风样杂音等。

　　(二)辅助检查

　　1．实验室检查

　　(1)甲状腺功能测定：如血甲状腺素T3、T4升高，则可诊断为甲状腺功能亢进引起本病。

　　(2)电解质：部分患者可有低血钾、低血镁。

　　2．特殊检查

　　(1)心电图：有特征性表现：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或Vl导联最为明显，常呈倒置；典型房扑的心房率通常为250～350次／min。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定，当心房率为300次／min，未经药物治疗时，心室率通常为150次／min(2：1房室传导)；使用奎尼丁等药物，心房率减慢至200次／min以下，房室传导比率可恢复1：1，导致心室率显著加速；预激综合征、甲状腺功能亢进等并发之房扑，房室传导可达l：1，产生极快的心室率；不规则的心室率系由于传导比率发生变化，例如2：1与4：1传导交替所致。③QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常。

　　(2)动态心电图：发作时间短暂不易描记心电图者较为适用，可以及时记录到24小时内发作时的房颤。

　　(3)超声心动图：可发现是否有器质性心脏病，观察心腔大小、射血分数情况。

　　三  诊断

　　1．有心悸、气促甚至发作性心绞痛、心力衰竭、低血压等相关的临床症状。

　　2．心室律可规则或不规则，颈静脉搏动次数常为心室率的倍数，按摩颈动脉窦可使心室率明显减慢或不规则；运动使心室率成倍数增加。

　　3．心电图可明确诊断。

　　四、治疗

　　治疗原则为I型房扑射频消融是首选方法，成功率可达83％～96％；Ⅱ型房扑可用药物控制心室率，治疗原则与房颤相同。

　　(一)一般治疗

　　注意休息，戒烟酒。治疗相关的疾病。

　　(二)转复心律

　　包括同步心脏电复律术、经食管心房调搏术、导管射频消融术、药物复律等。

　　1．心脏电复律术转复成功率较高，方法同房颤，能量较房颤低，一般50 J即可；不需抗凝治疗。

　　2．食管心房调搏术对I型房扑效果较好，主要是通过程控刺激心房，以高于房扑频率30次刺激频率可对心房起到超速抑制作用而终止房扑的发作。

　　3．导管射频消融术，I型房扑F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为负向，频率<250次／min，心房程序刺激可使诱发和(或)停止。典型心房扑动的折返环为沿三尖瓣的大折返，阻断三尖瓣环至下腔静脉的传导峡部可以成功消除心房扑动，是典型心房扑动治疗的首选方法，年龄太小的患者(<4岁)不主张使用本方法。

　　4．药物复律，可用胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁等药物，具体用法及注意事项同房颤的药物转复。此外，对于快速心室率的房扑，也应控制心室率，其用药与房颤控制心室率相同。