老年人原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化如何鉴别

　　1.慢性肾小球肾炎继发高血压

　　若有一段时间尿异常,而后出现高血压,慢性肾小球肾炎可能性大,反之,原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化可能性大。若病史中高血压和尿异常先后分辨不清,尤其已有肾功能不全的晚期病例,鉴别诊断可能出现困难。

　　高血压肾动脉硬化与慢性肾炎继发高血压

　　高血压肾小动脉硬化慢性肾炎继发高血压

　　高血压家族史(+)(-)

　　肾炎既往史(-)(+)

　　年龄(岁)40～6020～30

　　高血压与尿异常先后高血压在先尿异常在先

　　水肿少见常见

　　尿异常表现轻至中度蛋白尿，有形成分少尿蛋白可较多，红细胞、管型常见

　　肾功能与眼底病变关系眼底病变相对重，肾功能较好眼底病变相对轻，肾功能较差

　　左心室肥厚多见少见

　　肾性贫血相对轻肾功能不全或肾衰竭时贫血明显

　　血尿酸容易升高，肾功能不全时更高肾功能不全时升高，与Scr、BUN平行

　　脑动脉硬化、脑血管意外

　　高血压心脏病、冠心病可能有少见

　　病程进展慢比较快

　　预后进入ESRD前多数已死于心、脑血管合并症多数死于尿毒症

　　肾脏病理良性肾小动脉硬化各种病理类型的慢性肾炎，可合并肾小动脉硬化

　　2.肾动脉粥样硬化所致的缺血性肾病

　　它常是全身性动脉粥样硬化的一部分，但和全身其他部位的动脉粥样硬化程度未必平行，患者多在50岁以上，单侧或双侧的肾动脉狭窄可引起血管性高血压和整个肾脏缺血缩小，病人可出现少量蛋白尿，亦可出现肾功能不全，肾动脉造影对诊断有帮助。

　　原发性高血压在引起肾小动脉硬化的同时可促进动脉粥样硬化，二病可同时存在。

　　3.肾小动脉胆固醇栓塞

　　胆固醇栓塞可作为动脉粥样硬化性肾脏疾病的一种表现，本病常发生在广泛的主动脉和其他动脉粥样硬化基础上，或由于主动脉粥样硬化斑块的自然剥脱，或在主动脉外科手术、主动脉造影、冠状动脉或肾动脉经皮腔内血管成形术后发生，老年人在上述经历后出现蛋白尿，甚至出现肾功能衰竭、尤其伴有其它部位动脉栓塞时应高度疑及本病。

　　五、防治-治疗关键在于适当的选用对肾脏血液动力学有利的降压药

　　充分地控制血压到正常或接近正常能够预防、稳定、甚至逆转高血压肾损害。

　　无合并症高血压的治疗大致等于高血压肾小动脉硬化的预防。目前非药物治疗已成为轻型高血压的首选治疗方法，并作为其他所有高血压患者的基础治疗，其中包括减肥、限盐、限酒、适当的体力活动等，只要做到持之以恒，都能收到一定的降压效果。

　　常用的一线降压类有五类：利尿剂、钙拮抗剂、β-受体阻抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。

　　不论选用哪一种或联合用几种降压药，只要能满意地控制高血压都能预防高血压肾小动脉硬化的发生，　但对具体病人应具体对待，譬如伴有休息时心率快、血管舒缩不稳定等高循环动力的年青患者更适用β-受体阻抗剂;老年人和收缩压升高者更适用钙拮抗剂;血糖、肾素升高者更适用ACEI或ARB。另外，还要考虑药物的副作用，如利尿药可升高血糖、胆固醇及尿酸，β-受体阻抗剂可使甘油三脂增加，并使高密度脂蛋白胆固醇降低，由此有相关疾病者应慎用。从保护肾脏角度讲，似以选用ACEI及ARB为好。

　　高血压肾小动脉硬化(已有夜尿增多、蛋白尿等临床症状)的治疗关键在于适当的选用对肾脏血液动力学有利的降压药(ACEI及ARB)，使血压充分的控制在18.7/12.0Kpa(140/90mmHg)以下,这样,即使已有明显的肾功能不全,病情也会趋于稳定或进展非常缓慢。