了解结节性硬化的成因

　　结节性硬化症（tuberoussclerosis）属常染色体显性遗传性疾病，表现为复合性发育不良，甚至在一个家族中，其表现也各异。由于患本病后，有可能导致受精机会大为减少，故甚少遗传给第三代。本病临床表现各异，严重者可于10岁前死亡，o。66%有智力障碍，o.32%并发癫痫。

　　【发病机制】

　　已知有两个基因位点的突变，9q34（TSCl）和16p13（TSC2），TSC1编码一个肿瘤抑制基因；TSC2编码Rapl鸟苷三磷酸酶活化蛋白的催化结构域，该区域突变后导致Rapl活化。以上两区域编码的蛋白协同调节细胞的生长分化，突变后引起器官发育异常，形成多脏器的错构瘤。

　　【临床表现及特点】

　　1.发病情况多数患者在2～6岁发病，不同人种、不同性别发病率相同。患者出现皮损或伴有癫癌，但也可到青春期或成年后仍呈隐性状态。

　　2.临床表现皮肤损害、智力缺陷和癫痫3种症状可不完全出现。

　　（1）皮损包括：①血管纤维瘤：表现为多发性散在的淡红色小丘疹，表面光滑，对称分布于鼻唇沟、颊部和颏部，发生于儿童期，成年后不再发展；②头皮及面部纤维瘤，表现为棕褐色大结节，质地柔软，高起皮面，排列不对称；③甲周相甲下纤维瘤，表现为红色指状新生物，质地坚韧，位于甲皱襞或甲根部；④鲨鱼皮样斑，表现为黄色或皮肤色斑块，单个或多个，表面呈不规则皱褶、质软，常位于腰骶部；⑤叶状脱色斑，呈卵圆形、线条形或叶状，位于躯干及下肢，在滤过紫外线下易见，出生时即有，为本病最早表现的皮损，有诊断意义。此外，咖啡牛奶斑、白发症、痣样损害、视网膜晶状体瘤、黏膜尤其是牙龈部的纤维瘤样增生等，均有助于诊断。

　　（2）智力缺陷：60%-70%的患者有智力障碍，并可逐步发展，但如整个儿童期智力发育正常，则其后甚少再恶化。有些患者虽智力正常，但可有明显行为失常。几乎所有智力障碍的患者最终均可发生癫疴，常起于婴儿或早年儿童期，因之常在皮损发生前几年即出现，很少于青春期或成年后才发作。癫痢发作可为局灶性，且可渐变得频繁而严重，但可有较长的间歇期。极少数患者可有颅内恶性肿瘤，常由于一侧或双侧室间孔堵塞而致颅内压升高。8%～40%的患者可有眼部症状，视网膜晶体瘤可沿血管呈乳白色条状物或靠近视神经乳头处呈小的圆形肿瘤；可见到色素层或其他视网膜异常。

　　（3）其他脏器损害：如肺部，若病变广泛，可致呼吸困难及反复发生自发性气胸。症状性肺结核损害最常见于成年女性，可由于压力性气胸或肺部病变而死亡。50%的患儿发生心脏横纹肌肌瘤，极少数发生胸部或腹主动脉瘤，肾脏可形成血管肌脂瘤或囊肿，消化遒、骨骼以及内分泌系统均可发生改变。

　　【病理改变】

　　1.光镜表皮萎缩变平，真皮胶原纤维增殖，毛细血管扩张或增生。有些损害内成纤维细胞增大呈星状，似神经胶质细胞。增粗的胶原纤维围绕表皮附属器呈层状排列。弹力纤维断裂、消失。有时见神经组织增生、皮脂腺肥大。陈旧皮损内毛囊因受压而萎缩。面部血管纤维瘤皮脂腺常萎缩、减少，～般可见血管增生或不成熟的毛囊。头皮及面部较大的纤维瘤示胶原致密、硬化，皮脂腺和毛囊萎缩，绕以同心圆形成层纤维鞘。甲周及甲下纤维瘤仅见血管纤维组织，于明显纤维化处可见星状成纤维细胞。鲨鱼皮样斑可表现为相互交织的致密的胶原纤维束，走向不规则，弹力纤维破碎，或呈块状，或减少；也可位于真皮深层，胶原增粗形成团块。叶状脱色斑处黑素细胞的酪氨酸酶活性降低，细胞数量正常，但对多巴反应呈弱阳性。系统性损害的脑部特征性变化为胶质增生，出现多发性结节，直径可达3cm，多见于皮质部、基底结节与脑室壁。纹状体和丘脑等部位常可见胶质瘤，易钙化。视网膜晶状体瘤呈扁平或桑葚状，长入玻璃体内。心脏损害出现先天性心脏横纹肌瘤，表现为异常胚胎性心肌。肌细胞糖原聚集，并呈空泡化。肾损害出现血管肌肉脂肪瘤，由血管平滑肌与脂肪组织组成。

　　2.电镜电镜下叶状脱色斑处黑素细胞及角质形成细胞内的黑素小体变小，黑素化程度降低。

　　【作用机制】

　　1.C02激光详见本章总论。

　　2.氩激光主要针对较红的皮损。

　　3.脉冲染料激光释放585nm波长的光，可以被皮肤中的血红蛋白吸收，主要针对有较多血管的皮损。

　　4.KTP激光释放532nm波长的光，作用原理与脉冲染料激光类似。

　　5.强脉冲光为宽光谱非相干光，波长一般在560～1200nm.作用原理与脉冲染料激光类似。

　　【临床疗效】

　　1。CO。激光Bitteneourt等治疗了10伢血管纤维瘤，医生和患者分别于术后6、12、24个月进行评估。结果显示，C02激光的长期疗效尚不可预知。C02激光同时可治疗结节性硬化症的甲周纤维瘤。Belmar等对23例结节性硬化患者用C02激光治疗血管纤维瘤，术后随访6个月至10年的疗效，结果显示30.1%皮损未复发，60.9%有不同程度的复发，平均复发时间约为3年，年龄<20岁的患者复发较年长患者更早。作者认为C02激光治疗对年长患者可能更能达到较长期的美容效果。

　　2.氲激光和脉冲染料激光Boixeda比较了C02激光、氩激光和脉冲染料激光对结节性硬化的血管纤维瘤的治疗效果，结果显示：10例中有7例疗效显着，3例有效，皮损变平，红斑消退，其中2例有轻微瘢痕。C02激光治疗后可出现暂时性红斑，所有患者对疗效均满意。作者认为C02激光的疗效更好，氩激光和脉冲染料激光更适用于较红的皮损。

　　3.KTP激光Tope等用KTP激光（10ms，20JCIll2，2mm光斑）治疗了5例血管纤维瘤，结果单个皮损经1～2次治疗后，可缓解18～24个月，以后皮损缓慢复发，色素沉着和色素减退是常见的不良反应，未见瘢痕、感染或其他不良反应。作者认为，该治疗方法术后愈合快，疼痛轻微，安全有效。