眼眶海绵状血管瘤超声造影与MRI增强诊断

　　近年来，超声造影（contrast-enhanced ultrasound,CEUS）成像技术越来越成熟，并不断被拓展到各个学科和领域，本研究探讨眼眶海绵状血管瘤的超声造影检查特点，并与MRI增强对比，总结二者的诊断符合率及各自的优缺点，探讨超声造影在眼眶海绵状血管瘤诊断中的价值。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  选择我院2006年9月~2007年12月的眼眶海绵状血管瘤病人32例，术前均有眼眶超声造影及眼眶核磁增强检查，术后均经病理证实诊断，其中男7例，女25例，年龄20~65岁，平均28.9岁。

　　1.2  临床表现  主要临床症状为眼球突出，部分病例有眶区胀痛（９例），视力下降（７例）。视力均在0.1以上，其中1.0以上者23例。眼球突出度两眼相差均在4 mm以下。

　　1.3  手术所见  术中见肿瘤都在眶肌锥内，其中眶尖部肿瘤4例，肿瘤大小：瘤径＜1.5 cm者3例，1.5~2.5 cm者2例，＞2.5 cm者27例。4例眶尖部肿瘤与周围结构粘连较重，术中出血多，均采用外侧开眶术式，其余眶前部肿瘤粘连不重，均采用经结膜小切口肿瘤摘除术式，1例眶尖部肿瘤术后继发眶内出血，病人术后视力丧失。

　　1.4  病理资料  32例术后病理诊断都为海绵状血管瘤，显微镜下观察肿瘤内都有较大的、扩张的血窦腔，内层衬以扁平状内皮细胞，间隙中有丰富的纤维组织，但32例肿瘤中海绵状血窦的大小和肿瘤内纤维组织的多少不尽相同，有些窦腔大的肿瘤的纤维组织中有淋巴组织的生长。

　　1.5  检查方法  32例病人术前2周内行患眼的超声造影检查及MRI增强检查，超声造影应用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，4C1探头，机械指数<0.08。超声对比剂应用Bracco公司Sono Vue冻干粉剂，剂量25 mg，与5 ml生理盐水混合后制成稳定的气体微泡混悬液,质量浓度5 mg/ml，有效成分12 mg/人，单次剂量2.4 ml，通过20 G静脉留置针经肘静脉以团注方式注入，继之快速以5 ml生理盐水冲输液管。MRI增强使用GE1.5T超导型成像机。所有病人常规行自旋回波序列（SE），扫描参数：T1WI：TR 500 ms，TE 20 ms；T2WI：TR 2000 ms，TE 90 ms；层面方向：水平、冠状和矢状。增强扫描在T1WI水平位抑脂像上选择，对比增强剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），经肘静脉注射。注射剂量为15 ml，注射速度3 ml/s，注射时间约5 s，增强扫描信号采集时间为60 s。

　　2  结果

　　2.1  超声造影检查  超声显示：眶内肿瘤，类圆形，边界清楚而圆滑，内回声光点强而密集，透声性中等，轻度可压缩性，从造影剂注入后15 s开始肿瘤内显影，造影剂首先出现在肿瘤的边缘，呈一个或多个小斑点样高亮的增强灶，随着时间的延长，这种小斑点样增强灶像滚雪球样逐渐扩大，向肿瘤中心发展（图1），多个增强灶可融合。增强灶内造影剂达到峰值的时间约在90 s，然后开始逐渐减退，增强灶停止扩大，在本组32例病人中，有25例肿瘤内只有一个增强灶，7例有两个以上增强灶，30例造影剂完全衰退后，增强斑点最终不能扩大覆盖整个肿瘤，峰值过后，造影剂在肿瘤内缓慢减退，增强灶变小、变淡，其减退速度比较缓慢，直到3 min后，肿瘤内的造影剂仍然比周围组织高亮，最终造影剂完全退出肿瘤要等到5 min以后。

　　另外2例增强时造影剂进入肿瘤速度快，增强斑点可覆盖整个肿瘤，术前检查不能提示海绵状血管瘤的诊断，术后对照病理检查，发现这2例血管瘤内血窦腔比较大，纤维组织相对较少，纤维组织内有淋巴组织生长，与普通的海绵状血管瘤有所不同。

　　2.2  核磁增强检查  眼眶核磁检查可清楚的定位眶内肿瘤的位置，表现为眶内类圆形、椭圆形占位病变，边界整齐，与视神经、周围肌肉等分界清楚，肿瘤内信号均匀，T1WI呈等或略低信号，T2WI呈高信号，T1压脂像呈等信号，增强后表现，30例表现为肿瘤内不均匀增强，增强灶在肿瘤内呈点、片状分布，形状不规则，不能布满整个肿瘤（图2），2例肿瘤整体增强，不具有典型的海绵状血管瘤MRI增强的特点，但是根据肿瘤的形状，位置及肿瘤内信号表现，术前仍可诊断血管瘤。

　　图1  眼眶海绵状血管瘤的超声造影图像，显示肿瘤边缘片状增强灶（箭头），逐渐向肿瘤中心扩展（右侧为肿瘤对比像）  图2  眼眶海绵状血管瘤MRI增强表现，增强灶在肿瘤内呈点、片状分布形状不规则

　　3  讨论

　　海绵状血管瘤是一种错构瘤，由许多血窦和纤维结缔组织间隔构成，占眼眶肿瘤的10％~23%［1］，眼眶海绵状血管瘤具有完整的包膜，它由血管窦间纤维组织向外延续形成，为肿瘤本身的一部分，不能与肿瘤实质分开［1，2］。这一病理组织学特征为经前路开眶、钳夹肿瘤的术式奠定了理论基础。因此，根据术前准确的定性、定位来选择合适的手术进路，可以减少手术创伤，减轻患者痛苦和经济负担，而且对手术成败亦有至关重要的意义［2］。

　　虽然在临床发现眼眶的海绵状血管瘤病理表现不完全相同，但是目前病理学上还未将不同的眼眶海绵状血管瘤更加详细的分类，这有待于以后我们进行进一步的工作，目前病理诊断海绵状血管瘤的依据就是见到肿瘤内有许多较大的、扩张的血窦腔，内层衬以扁平状内皮细胞，间隙中有丰富的纤维组织，血窦腔可呈蜂窝状［3］。

　　眼眶海绵状血管瘤具有独特的超声造影表现，由于肿瘤是由许多大小不等的血窦构成，其滋养血管分布在肿瘤表面，多数来源于肿瘤周围的毛细血管，肿瘤内血流缓慢、迂曲。超声造影是肿瘤内血液流动情况的动态观察，可观察到海绵状血管瘤内的血液供应是由肿瘤的周边向肿瘤中心逐渐的、缓慢的、浸润式流动，这种增强的动态方式，是超声造影诊断海绵状血管瘤最特异的指征，其反映的是肿瘤内部血流灌注的速度，间接地反映了肿瘤内血窦腔大小，对提示肿瘤的病理分型有一定的意义，由于眼眶超声固有的局限，对眶深部肿瘤的后界显示不清楚，尤其对眶尖小肿瘤显示不清［4,5］。对眶内肿瘤的定位也不如眼眶MRI。本组32例超声造影术前诊断符合率为94％，比MRI增强符合率低。

　　眼眶MRI检查能直接形成水平、矢状和冠状图像，肿瘤定位诊断精确。MRI为多参数成像，各组织的T1和T2加权像有明显差异，依靠两种参数形成的图像（T1WI和T2WI）对区分各种组织有帮助，根据视神经、眶脂体和海绵状血管瘤之间的信号强度不同，能清楚分辨3者的关系［6］。尤其是明确肿瘤与视神经的关系，对选择手术进路有重要的参考价值［2］。眼眶核磁增强检查海绵状血管瘤具有独特表现，是动态增强过程中某个时间断面的情况反映，只反应肿瘤内增强剂的分布情况，不能反映血流灌注快慢情况，但是依据肿瘤的形状、信号表现及位置等综合情况，仍然可以达到较高的术前诊断符合率，对指导手术方式和预测术中粘连情况都有重要的参考价值。本组32例MRI增强术前诊断符合率达到100％。

　　综上所述，超声造影对眼眶海绵状血管瘤有特异的表现，有定性诊断的意义，诊断符合率虽然没有MRI增强高，但是可以反映肿瘤内更细微的差别，对肿瘤的病理分型有一定的提示意义，定位能力差，对眶深部肿瘤显示差。眼眶MRI增强可显示肿瘤内的不均匀增强，并且可提供形状、信号等多种参考信息，对肿瘤定性诊断有极大帮助，可准确定位，明确肿瘤与周围组织的关系，可以指导选择手术路径和手术方案。