门诊浅层点状角膜炎的病因及临床特点分析

　　眼表疾病是一种常见眼病，占据了门诊工作的大部。近年来随着人们生活水平的进步及经济，文化水平的提高，浅层点状角膜炎在眼表疾病中所占的比例较以前明显增多。由于其病因繁多，临床表现多变，故时有漏诊及误诊。我们对200307/200705就诊于我院门诊的1 220例浅层点状角膜炎的病例进行了统计分析，重在揭示其病因及临床特点，现报道如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　收集200307/200705就诊我院眼科门诊1 220例浅层点状角膜炎病例(2 440眼)。年龄5～90岁，其中男460例(920眼)，女760例(1 520眼)，男与女比为1∶1.65。单眼发病408例，双眼发病812例，两者比例近1∶2。根据发病原因分类如下：(1)病因不明的干眼症277例；(2)暴露性角结膜炎229例；(3)倒睫致角膜炎154例；(4)角膜接触镜所致角膜炎132例；(5)眼表不规则94例；(6)化妆品所致角膜炎87例；(7)睑结膜炎83例；(8)眼部整形术后角膜炎54例；(9)药物致角膜炎43例；(10)眼部小手术28例；(11)电光性眼炎21例；(12)放射致角膜炎4例；此外，原因不明者14例。

　　1.2方法

　　由于条件所限，主要根据临床症状，裂隙灯检查，对所有主觉有异物或磨沙感、烧灼感、刺痛、畏光、流泪、一时性视物模糊、疲劳感的患者给予角膜染色检查，刮片细菌培养，泪膜破裂时间(<10s为阳性)，泪河宽度(<0.5mm为阳性)， SchirmerⅠ试验 (取5mm×35mm的标准whatmean 41号滤纸条，一端折成5mm的襻,然后将襻插入下睑缘外2/3处,避免接触眼球,轻闭双眼5min后取出滤纸,从弯折处测定湿长的毫米数。湿长>10mm/5min：认为正常；若<5mm/5min疑为干眼症)。

　　2结果

　　2.1检查分类结果（表1）表1  病因分类（略）

　　2.2临床各病症特点

　　2.2.1病因不明的干眼症

　　找不到明显诱因的干眼症，多见于绝经期前后的中老年女性，男女比例为：10.5∶1。眼部症状以流泪及磨沙感为主，早期干涩感不明显，易误诊为结膜炎而给予抗生素滴眼液，但治疗后症状反而加重，重新行角膜荧光色素及裂隙灯检查发现：泪膜破裂时间缩短，泪河变窄或不规则。给予人工泪液及维生素A治疗后，不适感明显减轻或消失[1]。此与眼部的干燥可能刺激泪液反射性分泌增加有关，和眼部表面异物或擦伤时的流泪增加是同样的道理。干眼症的其它特点还包括[2]：(1)在室内比室外感觉舒适；(2)夜间或清晨醒来时眼部干燥感更重，因睡眠时泪液分泌量减少；(3)对烟雾几乎无法耐受。

　　2.2.2暴露性角结膜炎

　　由于我院是综合性医院，常可见到一些全身病引起的眼睑闭合不全所致的点状角膜炎。如：全麻术后、甲亢性突眼、长期昏迷患者、开颅术后损伤神经、脑中风所致的血管栓塞、及糖尿病患者出现的颅脑血栓等。这些患者均表现为眼睑闭合不全，角膜点状着色分布在暴露区，以角膜中下方为主。故对全麻患者应做好术中的防护措施，以免术后患者以为是手术所致而出现医疗纠纷。另外，还有一种轻度眼睑闭合不全，病因不明，仅在裂隙灯下嘱患者闭睑时可发现眼睑不能完全闭合；此类患者极易漏诊。眼科范围内常见的暴露性角膜炎为重睑术后及上睑下垂术后，原因有两个：一是手术过矫，二是术后护理不到位。

　　2.2.3倒睫致角膜炎

　　倒睫虽是眼科一常见眼病，诊断简单，但如不细心观察易造成漏诊。患者常主诉有明显异物感，严重时可有刺痛及畏光、流泪。常遇到结膜有局限性轻度充血，检查发现其相应部位的睫缘有倒睫。倒睫如长期不予治疗，角膜长期水肿将导致角膜新生血管及混浊，影响患者的视力。故应加强对此病的监测与治疗。

　　2.2.4角膜接触镜所致角膜炎

　　随着卫生事业的发展及人们生活水平的提高，各种类型的角膜接触镜大量应用于临床，它可提供给人们一些显而易见的好处，如：体育运动及旅游休闲的方便、满足一些特殊职业的需要(尤为酒店、外贸、演员、模特等服务性行业)、审美需求(即认为框架眼镜有碍于自已的容貌)、及生理需求(即无法适应框架眼镜，既使低度数也无法耐受)。同时由于对其缺乏足够的认识和了解，故在临床上常可见到角膜接触镜所致角膜炎[3]，它主要由以下原因所致：(1)工作繁忙，夜间加班而配戴过夜；(2)配戴角膜接触镜游水，泡温泉等水下活动；(3)镜片的验配有问题；(4)长年配戴角膜接触镜，导致结膜角膜慢性受损，最后无法耐受。所以我们应加强对此类人群的宣传及教育，并定期到眼科作保健检查，以防患于未然。

　　2.2.5眼表不规则

　　睑裂斑：多见于中年以上。睑裂斑如较扁平，则一般无不适症状。但如其较大且隆起度较高，则表面不易为泪液覆盖而易发炎，发炎后结膜水肿，睑裂斑进一步隆起，可使其旁的角膜点状着色或形成小圆形的无菌性溃疡，表面凹陷，可累及前三分之一角膜基质层，基底清洁，无基质浸润。患者均有畏光，刺痛感，反复发作，对此类患者待溃疡治愈后，行睑裂斑切除术，发现角膜炎末再复发，效果良好。翼状胬肉及结膜松驰症也有类似情况。

　　2.2.6化妆品所致角膜炎

　　包括美容及美发产品。患者多为中青年女性。病史明确，均有化妆品面部、尤其眼部过多涂沫史。眼部有干涩，烧灼及刺痛感。检查：双眼睑皮肤油腻，泪膜中有时可见脂质碎片，角膜少至中等量点状着色，呈弥漫性，泪膜破裂时间较正常人明显缩短，仅为3～6s。嘱患者停用并加强人工泪液点眼后，短期内症状均明显好转或消失。可能与产品中的不良脂质改变了泪膜的表面张力从而破坏了泪膜的稳定性有关；其次，一些毒性物质可直接损伤角膜上皮细胞。

　　2.2.7睑结膜炎

　　睑缘及结膜的炎症一般与感染有关，临床表现为睑缘充血，不规则，睑板腺开口突起，不畅及不良分泌物；结膜充血，脓性、浆液性及粘液丝样分泌物，伴乳头及滤泡。病毒或细菌可直接损伤角膜上皮细胞，也可通过影响泪膜的稳定性而间接累及上皮细胞。以前均注意感染对角结膜的影响，现在发现睑缘功能障碍也是引起角膜点状上皮炎的一类重要因素[4]。

　　2.2.8眼部整形术后角膜炎

　　患者主诉双眼干涩，疲劳感，并有间断性视朦。有一中年妇女，纹眼线后早期无不适感，3a后出现症状，检查发现睑板腺开口不通畅，且上下睑结膜面布满大量成簇的结膜结石，BUT时间为5～6s。使用人工泪液后症状缓解。故不适当的纹眼线会破坏睑板腺开口，睑板腺分泌障碍一方面使泪液的脂质层缺乏，另一方面形成结膜结石，影响了正常的结膜结构及功能。这些都会导致干眼的产生。此外，重睑术后引起的眼睑闭合不全也会引起暴露性角膜炎。

　　2.2.9药物致角膜炎

　　药物所致的角膜炎可分为两类，一为对药物过敏所致，常见于全身用药；另为药物本身对角膜上皮细胞的毒性所致，常见于滴眼液。药物过敏多见于外科手术后静脉滴用抗生素，临床表现为术后2～3d出现双眼睑肿胀，球结膜充血、水肿，以水肿为主，角膜透明，少量点状着色。停药并加用脱水剂及激素后，症状消失。多种滴眼液药物本身和防腐剂均或多或少具有上皮毒性，但以抗病毒药物为重，频繁使用后，均可出现较密集的上皮点状着色，故建议在使用此类药物时可联合应用人工泪液及生长因子，以减低其毒副作用。

　　2.2.10眼部小手术

　　霰粒肿刮除术和结膜结石剔除术是眼科常见的门诊手术，但有时由于手术适应证掌握不当，如对末突出结膜面的结石进行剔除，结石不仅不易取出，且易损伤周围过多的正常结膜。手术操作不当，如末彻底清除霰粒肿囊腔，导致多次复发，多次手术而对眼睑及结膜损伤过大。

　　2.2.11电光性眼炎

　　电光性眼炎虽较少见，但危害较大，易群体发病[5]。紫外灯所引起的角膜炎易为大家所熟知，这里不再赘述。在此仅着重介绍一下金卤灯。此灯主要用于大型场馆的照明，如灯泡的防护玻璃破裂后，光线直接照射人体将引起照射伤，临床表现为群体发病，多人先后就诊，依暴露的时间长短及面积可分为轻、中、重度。广交会期间，我科曾接诊此类患者数人，其暴露部以面、颈部为主，皮肤充血、刺痛；角膜可出现干涩、刺痛、畏光及磨沙感，以后日渐加重，第3d就诊时双眼结膜充血不明显，但角膜出现大量密集的点状着色，呈带状分布于睑裂区，双眼轻重不一。提示我们平常要做好对有害光源的管理及检查工作，以免此类情况的发生。

　　2.2.12放射致角膜炎

　　较少见到，4a来仅见到6例，此与肿瘤的早期诊断，早期治疗及放射技术的提高有很大关系。

　　3讨论

　　浅层点状角膜炎是眼科常见的眼表疾病。随着卫生事业的发展，人们生活水平的提高，及环境污染的加剧，眼部受到多种因素的影响与损害，故其发病原因与以前的研究相比发生了很大的变化，有必要对其发病情况及特点进行总结以引起大家的重视。美国一项对干眼症的调查显示在65～84岁的人群中有14.6%，即430万的人口患干眼症[6]，且以前确诊为慢性结膜炎的大部分患者实为干眼患者。在临床工作中，我们也发现不明原因干眼症的发病率日益提高，达22.7%，已占据第1位。这与以前报道的不同：1991年，胡燕华报道，沙眼占第1位，占39.6%；1994年，李尚红等[6]报道化妆品致角膜炎，居第1位，占32.4%。推测与人们自我保健意识的增强及干眼症知识的普及有关。居第2，第3位的分别是暴露性角结膜炎229例，占18.7%；倒睫致角膜炎154例，占12.6%，两者之和几乎占据了门诊病例的1/3。此与我们是大型综合性院，门诊会诊患者较多，且我院肩负着广州军区团以上干部的医疗及保健工作有关。

　　从病例统计表中可以看出角膜接触镜所致角膜炎，眼表不规则：化妆品所致角膜炎，睑结膜炎之间差别不大，各占病例总数的10%左右。其余5种情况则占12.2%，原因不明者仅占1.1%，说明绝大多数浅层点状角膜炎都是有因有果的，只要我们仔细观察，认真分析就能做到诊断明确，对症治疗，收到事半功倍的效果。总体来讲，男460例(920眼)，女760例(1 520眼)，男与女比为1∶1.65。单眼发病408例，双眼发病812例，两者比例近1∶2。故以女性及双眼发病较为常见。感染性原因明显减少，非感染性原因则显著增多，提示在临床工作中要注意非感染因素的存在及严重危害，不可统统给予抗生素治疗，以免适得其反。