诊断浅层点状角膜炎的依据

　　眼球损伤后，虹膜血管渗透性增加或由于血管破裂出血，血液积聚在前房称外伤性前房积血。外伤性前房积血多见于眼球挫伤，是一种常见的并发症，国内统计约占门诊眼球挫伤病人的11.3%，住院病人的39.8%，轻者可以自愈，多数可在6天左右完全吸收，视力恢复，但大量出血或反复继发性前房积血，继发青光眼及角膜血染者可以致盲。

　　浅层点状角膜病变（superficial punctate keratopathy）是角膜上皮三种病变类型的总称，即点状上皮角膜炎（punctate epithelial keratitis）、点状上皮糜烂（punctate epithelial erosions）和点状上皮下浸润（punctate subepithalial infiltrates），它们常同时存在，只是轻重和病变范围有所偏重和不同。

　　浅层点状角膜炎在临床上比较常见且其特性各不一样。现将其诊断依据分裂如下：

　　1、葡萄球菌性的角膜炎：常伴发于慢性结膜炎，集中在角膜下1/3。为针尖大小皮点状糜烂，呈极细的点状、椭圆或圆形高出上皮的浸润病灶。

　　2、红眼性角膜炎：多位于瞳孔区角膜上皮或上皮下呈点状浸润，大小不均。

　　3、单疱性上皮型角膜炎：上皮下点状和线状浸润很快发展成树树状。

　　4、春季结膜炎性角膜炎：多半发于春季结膜炎，点线状上皮剥脱满布于整个角膜上。

　　5、沙眼性角膜炎：位于角膜上端、沙眼血管翳末端的上皮及上皮下浸润、糜烂及浅溃疡。

　　6、表层点状角膜炎：荧光素染色在角膜瞳孔区有聚焦状的针尖大小细点状上台着色。

　　7、药物诱发性角膜上皮炎：均匀分布在角膜全表面细点状混浊，有用药点眼史。

　　8、辐射性角膜炎：多见于电兴性眼炎，有睫状充血，眼睑痉挛、流泪等自觉症状，睑裂区角膜上皮弥漫性片状剥脱。

　　我院自2005年10月至2009年10月共收治外伤性前房积血40例，总结分析如下。

　　1  临床资料与方法

　　1.1一般资料

　　40例均为单眼，男30例，女10例，发病年龄为8～68岁，平均年龄为38岁，右眼22例，左眼18例。致伤原因：玩具枪子弹击伤7例(16.6％)，石块、铁块、木棍等击伤16例(39.5％)，拳击伤10例(31.3％)，啤酒瓶盖、鞭炮等伤7例(15.6％)。伤后立即就诊30例，3天内就诊6例，1周就诊3例，2周就诊1例。

　　1.2分级及分类

　　I级：前房积血少于前房容量的1/3，Ⅱ级：占1/3至2/3，多于2/3为Ⅲ级。本文32例中Ⅰ级10例(31.2％)，Ⅱ级8例(25.o％)，Ⅲ级14例(43.8％)。原发性出血28例，继发性出血4例。

　　1.3眼部并发症

　　眼外伤造成前房积血的同时，还可以引起眼前、后段的其他损害。主要是外伤性瞳孔麻痹20例，占25%；继发性青光眼18例，占22.5%；视网膜震荡12例，占15%；玻璃体积血10例，占12.5%；角膜血染2例，占2.5%；房角后退2例，占2.5%；视网膜脱离1例，其中有的病例未出现并发症，有的病例同时出现数个并发症。

　　40例病人中，有合并症18例，虹膜根部离断6例，视网膜震荡14例，继发性青光眼I例，视网膜脱离1例。

　　1.4方法  卧床休息，取半卧位，适当应用镇静剂。应用止血剂，可联合应用糖皮质激素。可不扩瞳、不缩瞳。出现虹膜刺激症状时，及时散瞳。注意观测眼压，眼压升高时，应用降眼压药物。每日观察积血的吸收。积血多，吸收慢，伴眼压升高，经药物治疗眼压仍不能控制，应作前房冲洗术。有较大凝血块，可切除。以避免角膜血染。尽快促进前房积血的吸收，防止或控制继发性青光眼、角膜血染等。前房积血3天内使用止血药无活动性出血，3天后立即停药；静点20％甘露醇250ml，每日1次；皮质类固醇眼药水点眼；⑤积血长时间不吸收，眼压升高，作前房穿刺冲洗。

　　2  结果

　　3天内吸收者19例，占48.8％；4至7天吸收者18例，占45.8％；7至15天吸收者2例，占6.2％，总有效率96.9％；1例20天未见吸收有大量凝血块，行前房穿刺冲洗后，前房积血清除干净。

　　3  讨论

　　外伤性前房积血是由于角膜组织的伸展,赤道部巩膜扩张,晶状体虹膜隔后移和急性眼压升高,致撕裂前房角的血管组织所致。常见睫状体前面撕裂,虹膜动脉大环分支返回支的脉络膜动脉和睫状静脉破裂所致。眼外伤最常见并发症为前房积血,前房积血的多少与破裂血管大小、多少及血管损伤程度有关。

　　前房积血是眼球挫伤综合征中的一种，来源主要为虹膜和睫状体血管破裂所致。前房积血本身对视力功能影响是暂时的，可随着血液的吸收而消失，但前房积血的并发症常可导致严重的视力丧失，因此处理原则是在促进积血吸收的同时应特别预防和治疗并发症，制动休息，防止便秘、剧烈咳嗽及避免对眼球施加压力可有效防止继发性出血，对活动性出血尤为重要。止血药不宜长期使用，因为正常人的凝血时间在5rain以内，而大多数患者就诊时间距受伤时间均超过20min，因此我们只是短期使用止血药3天，因为长期使用止血药促进凝血块形成，反而不利于积血吸收。甘露醇为高渗脱水剂，能降低眼内压使房角开放，有利于积血与反应性炎性渗出物的吸收。皮质类固醇的应用可减少炎症反应，消除小梁组织的肿胀.有利于小梁网的引流，促进出血吸收。对前房大量积血，伴较多凝血块，20天以上难以吸收者，采用前房穿刺冲洗。防止角膜血染和继发性青光眼的出现。

　　此外，前房积血的疗效好坏还取决于就诊时间，因我院地处繁华街区，大部分患者伤后立即就诊，治疗后积血均能全部吸收，仅l例伤后2周就诊且为Ⅲ级出血，只好采用前房穿刺冲洗。因此搞好眼外伤病人伤后早期就诊的宣传工作很有意义。

　　外伤性前房积血多伴有眼部并发症，积极治疗前房积血促进血液尽早吸收对及时发现眼部其他并发症以便及早治疗保护视功能很有帮助。我院收治32例病人中，1例并发视网膜脱离，l例继发性青光眼，2例病人虽视力有所下降，但因治疗及时，出院时视力(视网膜脱离病人为术后矫正视力)均达到0.5。因此，我们认为对外伤性前房积血的积极治疗对保护视功能极为重要，不能掉以轻心。