肝素诱导性血小板减少症的临床防治

　　根据2008年第8版美国胸科医师学院（ACCP）指南，对HIT的预防建议如下：① 过去100天使用过UFH或使用史不明，准备应用UFH 或LMWH的患者，推荐检测基础血小板计数，并在治疗开始24小时内重复检测1次；② 接受治疗剂量UFH的患者，推荐从4～14天至少每隔2～3天检测1次血小板计数；③ 外科术后预防性应用UFH的高危HIT患者，推荐术后4～14天每隔1天检测1次血小板计数；④ 接受预防剂量UFH内科患者、预防剂量LMWH术后患者、用UFH冲管的术后患者、或首次使用UFH接受LMWH的内科患者，推荐应用后4～14天至少每隔2～3天检测1次血小板计数；⑤ 仅接受LMWH治疗或UFH冲管的内科患者，用磺达肝癸进行预防或治疗的患者，不必常规血小板计数检测；⑥ 对门诊应用肝素的患者，应告知HIT及其典型后遗症。

　　对HIT抗体检测的建议如下：① 已接受或准备接受肝素治疗（心脏或血管外科手术）的患者，如果没有血小板减少、血栓形成、肝素诱导的皮肤损伤、或其他可能诊断HIT的临床迹象，不推荐常规进行HIT抗体检测；② 正在接受肝素治疗或2周内使用过肝素，或心脏外科术后4～14天血小板下降超过50%，和/或血栓事件发生，均应进行HIT抗体检测，即使患者在发生血栓形成或血小板减少后已停用肝素。

　　对HIT治疗的建议如下：① 高度怀疑或确诊HIT，推荐应用替代性、非肝素类抗凝药物达那帕罗（1B）、阿加曲班（1C）、来匹卢定（1C）、磺达肝癸钠（2C）、比伐卢定（2C），而不再使用UFH 或LMWH，也不建议开始或继续使用VKA（1B）；② 使用VKA时诊断为HIT的患者，推荐应用Vit K（10mg口服或 5～10mg静注）。

　　有HIT史患者的处理建议如下：① 有HIT史而HIT抗体阴性，须行心脏外科手术的患者，推荐应用UFH，而不必应用非肝素类抗凝药物（1B）；② 有HIT史，ELISA法抗体检测阳性，而SRA法检测抗体阴性，推荐应用UFH ，而不必应用非肝素类抗凝药物。

　　行PCI患者的处理建议如下：① 高度怀疑或确诊HIT的患者，须行心导管检查或PCI，推荐应用非肝素类抗凝药物比伐卢定（1B）、阿加曲班（1C）、来匹卢定（1C）、或达那帕罗（1B），而不再使用UFH 或LMWH；② 有HIT史，而抗体检测阴性的患者，须行心导管检查或PCI，推荐应用非肝素类抗凝药物，而不再使用UFH 或LMWH （2C）。

　　6、小结

　　HIT临床发生率不高，但一旦发生预后较差，相关的死亡率约 18%，5%的受累患者需要截肢。其临床表现多样性，且缺少特异性的辅助检查方法，做到早期诊断有困难。一般的原则而言，对一个正在使用肝素的病人或者既往使用过肝素现在又需要肝素治疗的病人，一旦出现血小板的急剧下降超过基数的50%，就应该考虑是否存在HIT，假如临床有血栓形成的证据，则应高度警惕是否存在HIT。初始的治疗包括立即停用肝素，换用非肝素类抗凝药物，及时发现与处理能减少HIT的病死率。