右心感染性心内膜炎的临床特点

　　感染性心内膜炎主要累及二尖瓣及主动脉瓣，累及右心系统的感染性心内膜炎(RHIE)较少见，为探讨RHIE的临床特征，现收集我所1993年4月～1998年9月间心内科收治的RHIE共23例作一临床分析，现报告如下。

　　临 床 资 料

　　1.一般资料：23例中男性15例、女性8例，年龄14～67岁，其中14～30岁15例、30～40岁6例、大于40岁2例。发病至入院时间4～180天，平均56.6天。

　　2.基础心脏病：本组病例中，15例有基础心脏病，占65.2%，其中室间隔缺损7例，动脉导管未闭5例，先天性肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、二尖瓣脱垂各1例，8例无器质性心脏病，占34.8%。

　　3.诱因：9例有长期静脉药瘾史，其中8例无器质性心脏病，1例有二尖瓣脱垂史，静脉注入毒品时间半年至6年不等。1例为法洛氏四联症病人，起病前4天曾作右心导管检查，余13例无明确诱因。

　　4.主要临床特点及并发症：本组病例均有发热，体温37～41℃，为不规则热型，伴面色苍白、全身乏力、盗汗等。以咳嗽、咯白痰或脓痰、气促、肺部湿音等肺部炎症为突出表现18例，伴胸痛10例，咯血丝痰6例，三尖瓣区新出现收缩期杂音10例，脾肿大7例，杵状指5例。经胸片或胸部CT、MR证实为肺栓塞或多发性肺脓肿、肺炎、胸积液16例。右心功能不全8例。合并急性肺水肿、急性肾功能衰竭、脑梗死、多发性外周动脉瘤各1例。

　　5.辅助检查：23例均有白细胞总数或中性粒细胞增高，血沉增快，21例伴贫血，15例低蛋白血症，C反应蛋白增高8例，蛋白尿5例，类风湿因子阳性4例。本组病例均进行三次或三次以上血培养，血培养阳性17例，其中链球菌属9例，金黄色葡萄球菌5例，其他细菌3例。全部病例均作胸片或胸部CT、核磁共振等检查，其中16例提示肺部不同程度病变，表现为肺部小片状阴影，多发性大小不等片状或结节状阴影，或伴有空洞形成。所有病例均做二维超声心动图检查，均有右心系统赘生物，赘生物最大为(33.1×21.9)mm，最小为(6.0×4.0)mm，附着三尖瓣上13例，肺动脉瓣上11例，右心壁2例，同时合并主动脉瓣或二尖瓣赘生物7例。

　　6.治疗及转归：23例均选择联用2～3种大剂量抗生素治疗，疗程4～8周，血培养阳性者根据药物试验选择抗生素，其中21例经积极内科治疗，治愈出院；1例因经济问题未愈出院；1例死于脑梗死、脑水肿，所有病例都不需急诊外科手术。

　　讨　　论

　　1.RHIE的诊断：国外报道RHIE的发病率日渐增加，占感染性心内膜炎5%～10%，绝大部分为静脉滥用药物者，国内文献未见大样本报告，个别报道占同期感染性心内膜炎11.8%。参照1986年Robbins［1］提出RHIE的诊断标准：①不明原因发热1周以上。②二维超声心动图或彩色多普勒血流仪检查发现右心瓣膜或右心室壁上有赘生物存在，加上以下三项之一者：①病程中三尖瓣区或肺动脉瓣区有新出现的返流性杂音；②两次或两次以上血培养阳性；③有肺部急性炎症浸润或多发性肺脓肿的X线表现。本组病例中均符合上述诊断条件，占同期感染心内膜炎住院病人的13.8%，与文献报道相符。

　　2.RHIE的病因：RHIE易发生于先天性心脏病［2］，本组病例中占65.2%，以室内间隔缺损最为多见，其次为动脉管未闭、法洛氏四联症、肺动脉瓣狭窄，这主要与温特力效应有关。而国外报道RHIE多见于吸毒者，而无基础心脏病［3］。本组病例中，有静脉吸毒史9例，占34.8%。以青年男性多见，8例无基础心脏病，1例有二尖瓣脱垂史。而本所1995年前未有吸毒所致感染性心内膜炎病例，说明国内由吸毒者静脉注射药品引起RHIE有明显增多趋势，这应引起人们的警惕。吸毒者主要是由于注射部位、注射用具消毒不严格，或使用未严格消毒的溶液溶解药物，细菌直接注入血液致病菌多为皮肤表面的细菌，较少是由药品本身或溶剂带入［4］。Reisberg［5］则认为其原因可能为吸毒者反复注射毒品，毒品中的颗粒物质不断攻击心内膜造成损伤而诱发感染性心内膜炎。近年来随着人工三尖瓣置换术、心脏导管介入治疗术、血液净化疗法及静脉高营养治疗的普遍开展，使RHIE感染的机会亦有所增多，但国内报道较少，本组病例有1例为右心导管检查术后发生，这更值得引起人们的注意。

　　3.临床特点：本组病例中除发热、乏力、贫血、白细胞升高、血沉增快等LHIE相似的全身感染征象外，突出的症状体征为咳嗽、咯脓痰、气促、胸痛、肺部湿音；同时胸片或胸部CT表现为片状或多发性结节状阴影，或伴空洞形成，均提示肺部炎症、肺栓塞或肺脓肿。本组病例18例有上述表现，占78.3%，吸毒者占88.9%，这是由于RHIE赘生物脱落进入肺动脉及其分支，引起肺部炎症浸润、多发性肺小动脉栓塞或多发性肺脓肿，这与LHIE引起外周动脉栓塞迥然不同，因此我们认为细菌性肺栓塞是RHIE的一个重要特征，尤其静脉药瘾者，这应引起临床医生的高度重视。国外报道RHIE主要发生于静脉吸毒者，其感染的病原菌以金黄色葡萄球菌多见，可达80%［3］。本组病例中血培养阳性率为73.9%，其中链球菌属占52.9%，88.9%见于先天性心脏病者。金黄色葡萄球菌占29.4%，均见于吸毒者，在由吸毒所致RHIE中占55.6%，本组病例金黄色葡萄球菌阳性率较文献低，考虑：①大多数为先天性心脏病者，而国外多数为静脉药瘾者；②可能与入院前曾用多种抗生素有关。

　　4.超声心动图检查：本组病例中超声心动图检查均发现右心瓣膜或右心室壁上有赘生物存在，检出率达100%，其中30.4%合并左心瓣膜赘生物，这更说明超声心动图对诊断RHIE的重要地位。因RHIE远较LHIE少见，故检查者注意左心系统检查同时，切勿忽视对右心系统的观察，尤其对先天性心脏病患者或有静脉药瘾者，如伴有不明原因发热1周以上或同时伴有肺部炎症表现或三尖瓣区出现返流性杂音，更应对右心系统进行仔细检查，以免漏诊或误诊。

　　5.治疗与预后：本组病例中经积极大剂量、联合应用抗生素治疗，疗程4～8周，21例治愈出院，治愈率达91.3%，与文献报道相仿。1例因经济问题未愈出院(为吸毒者)，1例死亡，死亡病例为动脉导管未闭者，同时合并左、右心赘生物，死于脑梗死、脑水肿。对金黄色葡萄球菌感染的5例病例中，3例选用多种抗生素治疗，效果不佳，后联用万古霉素均治愈出院，因此我们认为RHIE若早期诊断，及早治疗，预后较好。笔者认为这可能与先天性心脏病者心脏储备力一般较佳；脑部并发症少；以及吸毒者多数为年轻患者，无器质性多脏器功能损害等有关。