外周动脉血栓性疾病的诊断和治疗

　　外周动脉血栓性疾病主要包括动脉血栓形成和动脉栓塞性疾病，大多数为急性发病，少量病人是亚急性或呈慢性起病。在外周动脉中病变多累及四肢，表现肢体的急性缺血，从而出现各种各样的临床症状和体征。如果诊断、治疗不及时，往往会造成严重的后果，不仅可失去肢体，而且有时也会有生命危险。因此正确及时的诊断和快速有效的治疗是我们临床医生应当掌握的基本功。目前临床上多见于下面几种病变，现分别介绍如下。

　　第一部分、急性动脉栓塞症

　　急性动脉栓塞(acute arterial embolism)是由脱落的血栓或其它异物堵塞动脉，造成血流障碍的紧急疾病之一。栓子随为血液循环停留在口径较小的周围动脉或内脏动脉产生栓塞，造成受累动脉供应的肢体、脏器、组织等急性缺血甚至坏疽（死）。90％以上的血栓栓子来自心脏病，90％血栓栓子嵌塞于腹主动脉末端及其下方的下肢动脉。其持点是发病突然，症状明显，进展迅速，预后严重，需紧急处理。

　　一、病因：

　　栓子可由血栓、空气、肿瘤、脂肪、羊水、子弹等组成，但以血栓最为常见。

　　血栓大多来自心血管系统，特别是左心。血栓栓子的来源有三：①心脏病；②动脉病；③人造瓣膜代用材料，其中心脏病为主要来源。

　　1、心源性

　　Metcalfe报告200例下肢动脉栓塞的血栓栓子，90％来自心脏病，其中70％伴有心房颤动。在心脏疾病中，风湿性心脏病和冠心病二者可发生左心内的血栓形成。人工瓣膜也是血栓形成的所在部位。

　　2、血管源性

　　动脉手术如动脉瘤切除、动脉硬化闭塞症等进行血管移植术，以及动脉造影等均能并发动脉栓塞。外周动脉硬化斑块所形成的微栓子、血管损伤的血管壁上也有血栓形成，脱落后形成栓子。

　　3、其他原因

　　恶性膨胀肿瘤也可溃破进入动脉循环成为栓子，常见为原发或转移性肺癌，恶性肿瘤手术切除时或手术后也可能发生癌栓栓塞。有约4～5％病人，经全身检查仍不能发现血栓的来源。

　　二、临床表现

　　急性动脉栓塞的症状轻重，决定于栓塞的位置、程度，新的血栓形成多少，侧支循环是否发挥作用，以及对全身影响等因素。

　　临床上最常见的症状与体征为“5P”征：即疼痛（Pain）、苍白(Pallor)、无脉 (Pulselessness)、麻痹 (Paralysis)和感觉异常 (Paresthesia)，即上述症状的出现和严重程度与缺血程度有关。

　　1、疼痛 (Pallor)：是最早出现的症状，多为急性锐痛，少数病人仅感酸胀。疼痛主要原因是组织缺血缺氧，栓塞处的剧烈疼痛与局部血管压力骤增，血管突然扩张有关。

　　2、苍白 (Pallor)：由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡样苍白。

　　3、无脉 (Pulselessness)：由于动脉血流突然中断，导致阻塞远端动脉搏动消失，出现无脉。

　　4、麻木和运动障碍

　　患肢远端呈长袜型感觉丧失区，这是由于周围神经缺血引起功能障碍。近端有感觉减退 区，再近端可有感觉过敏区。患肢可有针刺样感觉，肌力减弱，甚至麻痹。这些征象都是由于所有组织包括周围神经在内，遭受严重缺血的结果。

　　三、诊断

　　突然发生的肢体缺血，如出现“5P”征者，伴有器质性心脏病、动脉硬化，尤其是伴有心房纤颤或近期发生心肌梗塞或动脉重建手术者，诊断并不困难。

　　辅助检查对动脉的定位诊断有意义：

　　1、皮温测定：能精确测出皮肤温度正常与降低交界处转移带的部位，以此来确定栓塞的部位。

　　2、踝肱指数（ABI）和节段性动脉压测定：ABI=踝部动脉压/上臂（肱）动脉压。正常为1.0左右，<0.8为缺血。能确定远端肢体动脉的搏动和消失部位，对定位诊断有帮助。

　　3、多普勒超声检查：能明确动脉栓塞的部位和远端动脉的情况。

　　4、动脉造影检查：是确定栓塞部位最准确的方法。当诊断有疑问，尤其对原有血管疾病或曾行血管移植或重建术的患者，动脉造影检查可以明确诊断和明确病变的部位等。

　　当诊断周围动脉栓塞时，需明确以下问题：

　　1、  是否有动脉栓塞：根据临床“5P”征象，以及上述非创伤性检查可以明确诊断。

　　2、 明确动脉栓塞的部位：可根据患肢皮温降低的平面的动脉搏动消失的范围来估计栓塞部位。患肢皮温降低平面要比栓塞部位低约一手掌宽的距离，而皮色改变、感觉、运动障碍的平面要比皮温改变更低。

　　3、 动脉栓塞的时间：周围动脉栓塞后以6小时以内手术者效果最佳。因此确定栓塞时间对选择治疗方法和判断预测肢体的预后有密切关系。

　　4、 动脉栓塞的病因

　　通过全面询问病史及体检，并作相应检查，大多可以明确病因，但仍有一小部分无法查明。

　　四、鉴别诊断

　　1、急性深静脉血栓形成

　　急性深静脉血栓形成可依肢体胀痛、肿胀伴浅表静脉曲张等临床症状和体征来诊断，配合超声多普勒检查、体积描记和静脉造影等可确诊。

　　临床上严重的深静脉血栓形成者，发生股青肿时，有时可引起反射性动脉痉挛，使远端动脉搏动减弱或消失，致使皮温降低，皮色苍白，易误诊为动脉栓塞，但这种动脉痉挛一般不超过12小时，随后肢体缺血改善。此外，急性动脉栓塞者中有少数同时合并深静脉血栓形成，也应警惕。

　　2、急性动脉血栓形成：见下节。

　　第二部分， 急性动脉血栓形成

　　由各种原因造成的急性动脉血栓形成，可出现类似急性动脉栓塞的临床表现和结果。也是血管外科的急诊之一，不过其发生率明显低于后者。随着动脉粥样硬化发病率增高，介入技术的快速发展和应用的日益增多，目前急性动脉血栓形成的发病率也有所增加。

　　一、病因

　　1、    发生在动脉硬化的基础上，突然出现外界的刺激，造成动脉痉挛，可发生急性动脉血栓。

　　2、    各种动脉疾病在血管移植术后，如果抗凝血治疗不及时或不规范，也可以发生急性动脉

　　血栓。

　　3、  介入治疗后，局部动脉受到损伤，或穿刺动脉过度受压，也可造成急性动脉血栓。

　　4、  各种导管（如IABP管）留置时间过长，如导管应用过程或介入治疗中肝素用量不足，也可造成急性动脉血栓。

　　二、  临床表现：

　　其症状与动脉栓塞相似，发生在动脉硬化的基础上的急性动脉血栓形成，由于多伴有慢性缺血，有一定的侧枝循环形成，其症状与体征一般较急性动脉栓塞为轻。而其他原因所致的急性血栓形成一般与急性动脉栓塞形成的症状与体征相似，也可有“5P”征。

　　三、 诊断

　　（一）动脉硬化基础上的血栓形成的诊断可以参考以下几点：

　　1、以往有肢体慢性缺血症状，如间歇性跛行、肢体麻木、发冷等。

　　2、以往有肢体慢性缺血体征，如毛发脱落、趾（指）甲增厚变形，皮肤干燥而光滑、肢体溃疡、肌肉萎缩等。

　　3、起病不如动脉栓塞急骤，往往有一段时间的血管功能不全前驱期。

　　4、血栓形成造成的皮肤苍白、冷感、搏动消失等症状的分界平面比较模糊。

　　5、X线平片显示血管壁钙化或骨质疏松。

　　6、动脉造影见受累血管动脉壁粗糙、扭曲、狭窄或节段性阻塞、周围有较多侧支循环。

　　（二）其他原因所致的急性动脉血栓形成的诊断：

　　1、  有相应的动脉操作史，比如曾有动脉穿刺、动脉内留置导管或有动脉手术等。

　　2、  在此基础上出现了急性肢体缺血，尤其是当出现了类似的急性动脉栓塞症状与体征时，应当考虑急性动脉血栓形成。

　　此外，ABI检查、血管超声以及动脉造影等辅助检查可以明确诊断，对明确病变的部位和性质有一定的帮助。

　　第三部分、治疗

　　无论是急性动脉栓塞或是急性动脉血栓形成，一旦诊断明确，必须积极采用有效措施，不过在处理上既要考虑局部栓塞所引起肢体的后患，更要重视心血管疾病给病人带来的危险性。

　　（一）非手术治疗

　　在血管外科中非手术治疗只是作为一种辅助治疗，药物治疗往往治疗的效果有限，尤其是当动脉栓塞的栓子是动脉硬化的斑块、心内膜、陈旧性血栓或空气、肿瘤、脂肪等组织时，药物治疗几乎无效。当病人出现下列情况时，才采用单一的非手术治疗。

　　1、  伴有心、脑或其他脏器病变，处于濒危状态，不能耐受手术者；

　　2、  四肢远端末梢动脉的栓塞或血栓

　　3、  肢体已有坏疽，不适宜手术取栓者；

　　非手术治疗常用以下措施：

　　1、溶栓治疗：作为首选，目前常用纤维蛋白溶解制剂，如尿激酶溶解新鲜血栓，在发病后48～72小时应用最佳，常用剂量为50～100万u/d，一般认为低于50万单位，尿激酶是无效或疗效欠佳。

　　2、抗凝治疗能防止栓塞段动脉远端血栓延伸，常用低分子量肝素，或普通肝素。

　　3、抗血小板治疗：抑制血小板粘附、聚集和释放反应，较好的是抗血小板5-HT2受体阻滞剂，如安步洛克(Anplag)，常用量100mg，日三次，口服。也可用肠溶阿司匹林等。

　　4、  解除血管痉挛：可用0.1％普鲁卡因静滴或使用血管扩张剂或采用腰交感神经阻滞。

　　血管扩张剂的应用常可起到好的效果，尤其是对于四肢远端末梢动脉的痉挛或小动脉栓塞有一定的治疗作用。

　　（二）手术治疗

　　Shumacker等分析腹主、髂、股和蝈动脉栓塞后，下肢总存活率75～82.5％，其中发病14～24小时内者，肢体存活率67％，12小时以内手术者，肢体存活率81％。6小时以内者，肢体存活率95％。

　　1、手术方法：最常用的方法是手术取栓，而当患者同时伴有动脉硬化性闭塞者，应当同时进行动脉旁路移植手术。

　　2、手术取栓的方法

　　1963年Fogtarty倡用气囊导管取栓，沿用至今效果良好。采用这种方法行腹主动脉或骼、股动脉取栓，可采用局麻，手术操作简便，术后并发症少。

　　下肢动脉取栓一般采用经股动脉切开取栓，也可根据病情需要采用国动脉或小腿动脉切开取栓；上肢动脉取栓均作肘窝部纵S形切口；腹主动脉骑跨栓需作双侧股动脉切口。

　　Forgarty气囊导管取栓术可能损伤动脉内膜或穿破动脉；可将栓子推向动脉远端，加重肢体缺血；因而在操作过程中应轻柔，以防导管折断。

　　3、  动脉旁路移植术：根据病变的部位、患者的年龄以及伴发疾病的具体情况采用不同的旁路移植手术。

　　4、  自体干细胞移植术：主要用于急性肢体缺血转归为慢性，而且不适合进行动脉旁路移植手术的患者。

　　5、术后处理

　　手术后，肢体血液循环逐渐好转，但往往由于动脉痉挛存在，使血液循环恢复较慢；因此术后仍需使用低分子量肝素或抗血小板聚集药物以及血管扩张药物。

　　肢体缺血时间超过6~8小时，即使恢复血流，有时由于肢体肌肉水肿，可出现胫前肌间隔综合征，再次压迫动脉，造成肢体缺血征象，这时需要作紧急小腿深筋膜切开减压术。

　　6、截肢术：肢体已出现坏疽，一旦分界线明确后，需行截肢术治疗，否者可以危及生命。