遗传性长QT间期综合征伴尖端扭转性室速

　　长QT间期综合征（LQTS）是指具有心电图上QT间期延长，T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室性心动过速（TdP）的一组综合征，临床上常表现为发作性晕厥、阿斯综合征，重者发生心脏性猝死，因而危险性很高[1]。本文将讨论我院发现的一例遗传性长QT间期综合征伴发尖端扭转性室性心动过速的诊断、临床特点及治疗情况。重庆市合川人民医院心血管内科曹优文

　　1.病例介绍

　　患者女性，15岁，因“发作性意识丧失13天”于2007年8月3日收入我院。患者于2007年7月21日在凌晨睡眠中突然出现尖叫，父母立即赶到床边发现患者意识丧失，呼之不应，双眼向上凝视，皮肤发绀、呼吸急促、尿失禁，无四肢抽动。送至急诊后约10分钟后意识自行恢复。查体：T 36.9℃，P 61次/分，R 18次/分，BP 105/60mmHg，一般情况好。头颅五官无畸形，口唇无紫绀，听力正常。心律齐，60次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能正常；血清钾、血清镁均在正常范围内；ECG：QT间期延长最短560ms，最长达到800ms，平均680ms，R-R间期1s，QTc平均680ms（图1）；HOLTER：长Q-T间期综合征、频发室性早搏、阵发尖端扭转型室速（图2，图3）；超声心动：心脏结构及功能未见明显异常。给予口服心得安60mg治疗，每天三次，意识丧失未有再次发作。家系调查：其父，39岁，心电图QT间期400ms，R-R间期1s，QTc 400ms（图4）；其母，37岁，心电图QT间期480ms，R-R间期0.9s，QTc 500ms（图5）；其弟，7岁，心电图QT间期360ms，R-R间期0.72s，QTc 420ms（图6）；其母兄弟姐妹共7人，但由于家庭条件差，其母只有一个姐姐行ECG检查，QT间期460ms，R-R间期1s，QTc 460ms（图7），但是上述人中都未有心悸、晕厥、意识丧失等症状发生。

　　2. 讨论

　　1) 根据病因，QT间期延长可以分为遗传性（又叫特发性）和获得性两类。遗传性LQTS有两种形式：Romano-Ward综合征(RWS)和Jervell and Lange-Nielsen综合征(JLNS)。RWS最常见，为常染色体显性遗传，ECG上只有QT间期延长，临床表现可能还包括晕厥、猝死、癫痫。JLNS相对少见，为常染色体隐性遗传，其临床表现除具有与RWS一样的症状外还有神经性耳聋。JLNS病人的QT间期比RWS病人要长，发生晕厥和猝死等恶性事件的几率也较高。获得性LQTS的病因较多，包括电解质异常（如低钾、低镁等），严重心动过缓，心肌局部缺血，心肌病，心肌炎，药物所致（如抗心律失常药物、三环类抗抑郁药、非竞争性抗组织胺药等）以及枢神经系统疾病，自主神经系统功能紊乱，强直性肌营养不良，二尖瓣脱垂等其他疾病。[2]

　　2) 根据分子生物学机制的不同，可以将LQTS分为LQT1～7型，分别对应于7个不同的致LQTS基因，这些基因编码了不同的离子通道。LQT1型基因为KCNQ1，编码缓慢激活的延迟整流钾通道Iks的α亚单位；LQT2型基因为HERG，编码快速激活的延迟整流钾离子通道Ikr的α亚单位；LQT3型基因为SCN5A，编码心肌快钠通道；LQT4型基因为Ankyrin－B，编码肌浆网IP3R；LQT5 型基因为KCNE1，编码缓慢激活延迟整流钾通道Iks蛋白的β亚单位；LQT6型基因为KCNE2，编码快速激活的延迟整流钾离子通道Ikr的β亚单位；LQT7型基因为KCNJ2，编码2磷酸磷脂酰肌醇（PIP2）的结合区[3,4]。其中以LQT1～3型较为常见。不同类型的LQTS具有不同突变的基因，从而导致心肌细胞膜各种不同的离子通道功能异常，但最终都导致心肌细胞膜内向电流增加、外向电流减小，引起复极时间延长，表现为QT间期延长，T波异常，并在紧张和应激状态下引起恶性心律失常的发生。

　　3) LQTS患者的ECG表现除了心室复极延长之外，还会有一些相对比较特异的改变，比如T波，其典型形态改变为低振幅和切迹，这提示心室复极过程中，存在明显的局部差异。这些异常在胸导联上更为突出并且有助于LQTS的临床诊断。因此，检查LQTS患者ECG时，不但要看复极持续时间的改变，而且更要观察其形状的改变。在不同类型的LQTS患者中，其T波改变具有基因特异性，比如LQT1患者ECG上T波平滑、基底部较宽；LQT2患者ECG上T波低振幅并有切迹；LQT3患者ECG更突出地以T波延迟出现为特征[5]。但是，在不同类型的LQTS患者中，上述ECG形态的差异可以会有一定程度的交叉重叠。

　　4) 目前LQTS的诊断主要依靠家族史、不明原因的晕厥和ECG上校正QT间期(QTc) 延长。根据1993年国际LQTS协作组颁布的修改临床诊断标准[6]，我们可以看到，在我们这个病例中，患者为少年女性，临床表现为意识丧失（1分），心电图QTc≥480ms（3分），并发短阵Tdp（2分），听力正常，并且具有LQTS家族史（1分），其总分>4分，因而LQTS可以明确诊断，并且应属于Romano-Ward综合征。

　　5) 目前遗传性LQTS的标准治疗仍然是抗肾上腺素能治疗，如β2肾上腺素能受体阻滞剂、左侧心交感神经切除术(LCSD)等等，对少数病例，需要辅以起搏器或埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗。有报道β2受体阻滞剂与LQTS患者的预后有明显相关性，除非有禁忌证，它是目前有症状LQTS患者的首选治疗方案，尤其对LQT1、LQT2患者有明显疗效，仅在LQT3中疗效有争议[7]。在常用药物中，心得安应用较早，用药经验多，并且是脂溶性药物，因而进入神经系统的量多，有良好的耐受性，故心得安仍是最广泛应用的药物，其缺点是半衰期短，需多次给药维持血药浓度，哮喘病人禁用；倍他乐克为水溶性药物，不作为首选，但国内最近有报道使用倍他乐克成功治疗小儿特发性LQTS并发TdP[8]，并且这篇文章认为，倍他乐克与心得安比较，对支气管肌肉系统的收缩作用弱，对胰岛素释放和糖类代谢的影响较小，可用于哮喘和糖尿病病人，但是这篇文章未对倍他乐克和心得安进行对照。对于获得性LQTS的治疗，应首先寻找诱因，停用导致QT间期延长的药物，纠正电解质紊乱，使用药物维持心室率100～120次/min（可选异丙肾上腺素、阿托品或硫酸镁），或使用超速心室起搏频率在90～110次/min，若心室率快的室速或室颤发作时给予电转复。