难治性心力衰竭治疗进展

　　心力衰竭是由于心脏收缩功能及／或舒张功能障碍不能将静脉回心血量充分排出心脏，从而静脉系统淤血，动脉系统血液灌注不足所出现的循环症状群。难治性心力衰竭指顽固的、对治疗无反应的心力衰竭，即心衰病人经强心、利尿、扩血管等治疗后无效或加重。血流动力学改变为心脏指数小于2升／分／米2，射血分值明显降低。难治性心衰是内科急重病症和死亡原因之一，现代概念包括在用利尿剂、洋地黄和血管扩张剂等综合治疗无效的情况下统称难治性心衰，我科在2008年5月～2010年5月对收治的10例难治性心衰采用了不同方法的联合用药治疗，取得了较满意疗效，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1 一般资料  10例均为住院患者，男7例，女3例。年龄51～78岁，平均65岁，心衰原因：扩张性心肌病3例，冠心病4例，高心病2例，风湿性瓣膜病1例，病程1～5年者4例，5～10年者4例，10年以上者2例。心功能分级（按NYHA分级标准）Ⅲ级者3例，Ⅳ级者7例。

　　1.2 病因

　　难治性心力衰竭必须排除下列因素：原有心脏病诊断是否正确；诱因是否解除(心内外感染、心律失常、风湿活动、贫血、甲亢等)；影响心功能的四大因素(心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷、心率)中，以哪种因素为主；心脏本身病变是否进一步加重(心梗扩展、多次梗塞)；有无并发症(肺梗塞、心源性肝硬化、肾病等)；治疗措施是否落实。得当(彻底限盐、充分利尿，因过度利尿而引起一过性低血容量及／或前向性心衰加重)；有无洋地黄中毒，低盐综合征或其它电解质紊乱，营养缺乏。低蛋白血症；有无外科纠正畸形指征(二尖瓣病变、缩窄性心包炎、动静脉分流、间隔缺损等)；有条件者可行气囊漂浮导管血流动力学监测以指导用药。

　　2　治疗

　　2.1注意寻找上述原因和诱因，进一步调正治疗。

　　期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如上述原因所致，应给予针对性处理。但如果因大面积心肌损伤或心脏手术后发生，应采用主动脉内气囊反搏器辅以药物治疗。因乳头肌或腱索断裂室间隔穿孔引起的应紧急手术。因心脏瓣膜严重障碍或心房粘液瘤与室壁瘤引起的须手术切除。因心脏舒张功能障碍引起的心衰，洋地黄制剂疗效不佳，应改用钙离子拮抗剂或β受遄柚图痢?2.2掌握现代治疗原则  首先减轻动脉负荷，如卡托普利。第二血管活性药，包括利尿。第三非洋地黄强心药。最后其它综合治疗，包括小剂量洋地黄类，纠正水电解质平衡失调，改善心肌营养代谢等。常用药物如下：①血管紧张素转换酶抑制剂，包括巯甲丙脯酸和苯脂丙脯酸，通过降低血浆血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平从而使心脏前、后负荷减轻，而用于顽固性慢性心衰；②血管活性药，扩张静脉为主用消心痛、硝酸甘油和利尿剂。扩张动脉为主用肼苯达嗪，硝普钠，酸妥拉明，哌唑嗪等；③非洋地黄类正性肌力药：用多巴胺、多巴酚丁胺、异丙基肾上腺素等；④洋地黄类：主张小剂量给药，快速作用类西地兰0.2mg／次静注，慢性心衰给小剂量地高辛0.125mg／次，每日1～2次，不宜长期用；⑤利尿剂，排钾与保钠利尿剂合用或交替用，注意水电解质平衡；⑥改善心肌营养代谢：能量合剂、极化液、大剂量维生素C，辅酶Q10等，注意Mg++的补充。

　　3　讨论

　　难治性心力衰竭是一种临床诊断。患者休息或轻微活动即感气急、端坐呼吸、极度疲乏、发绀、倦怠、四肢发冷，运动耐量降低伴呼吸困难，骨骼肌萎缩，心源性恶病质，顽固性水肿，肝脏进行性增大伴右上腹疼痛。心尖搏动向左下扩大，可闻及第三心音奔马律，肺动脉瓣第二音亢进，继发于二尖瓣关闭不全的收缩早期或全收缩期杂音;右心室第三心音奔马律;三尖瓣反流时，沿着胸骨左下缘可闻及收缩早期及全收缩期杂音，用力吸气时增强;外周水肿、腹水;体重迅速增加;终末期难治性心力衰竭患者可扪及肝脏搏动。部分患者持续存在心动过速和(或)舒张期奔马律。血压偏低、在此基础上脉压常持续≤25mmHg(3.32kPa)。还可存在胸腔积液、腹水或心包积液及持续存在双侧肺部湿啰音等。难治性心衰的诊断尚无统一的标准。建立这种标准对于指导心衰治疗，促进心脏移植的开展可能有益，一般认为下列数项可以作为难治性心衰的诊断依据。

　　难治性心衰的治疗必须基于对心衰难治原因的充分认识，对可纠正的心衰病因和诱因进行积极处理，如争取合理的冠状动脉重建、室壁瘤切除、心瓣膜成形或置换等根本纠因性治疗。应预防感染、贫血、风湿活动及栓塞等，如已经发生者应进行彻底治疗或纠正。确属终末期心衰则应力图通过调整抗心衰用药、多管齐下，延长患者寿命以待心脏移植。