老年舒张性心力衰竭12例误诊分析

　　舒张性心力衰竭是指心室充盈量减少和(或)充盈压增高，心搏量下降，从而引起的心力衰竭，其临床症状、体征缺乏特异性，诊断尚无统一标准，再兼老年期特有的多病性和不典型性的特点，老年舒张性心力衰竭很容易被误诊。现将我院1995年7月～1997年8月间，以他病收住院的12例老年舒张性心力衰竭病人误诊原因分析如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　12例中男7例，女5例；年龄62～79岁，平均65岁。

　　1.2　误诊情况及病因分类　12例中误诊为支气管炎7例，慢性阻塞性肺气肿4例，短暂性脑缺血发作1例。导致心衰的病因：冠心病9例，高血压病3例。

　　1.3　诊断依据　所有病例均符合下述诊断标准：①具有长期高血压、冠心病、肥厚性心肌病、高龄等可影响心室舒张功能的病因；②有左心功能不全的临床表现，而查体无明显心脏扩大；③X线胸片有肺淤血表现，而心影正常或稍大；④多普勒超声心动图检查：快速充盈期与心房收缩期二尖瓣口血流速度之比，即E/A≤1.0；或A/E＞1.0，同时测定心房收缩期肺静脉血液逆向流速AR＞20 cm/s和心房收缩开始至左室流出道内心室收缩期前流速开始的时限A-Ar＜45 ms；⑤心电图检查：P/P-R段比值＞2.1，并排除结性心律、预激综合征、房室分离、房室传导阻滞等疾病的影响［1］；Ptf-V1≤-0.03 mm·s，且能排除肺心病、风心病、扩张型心肌病等疾病的影响［2］。

　　具备前3条加⑤中至少1条可拟定诊断；具备前4条加⑤中至少1条可临床诊断。

　　2　讨论

　　2.1　误诊原因分析

　　2.1.1　因咳嗽、咳痰、肺底湿性罗音、X线胸透示肺纹理增强误诊为支气管炎7例。1例70岁的女性病人因咳嗽、咳痰在院外抗炎治疗1月余，入院后仍按支气管炎治疗无效，反复X线胸片检查显示不同程度的肺淤血征象，且心影不大，心电图P/P-R=2.5，经上级医院行超声心动图检查，提示心室舒张功能异常。复习病史，病人患高血压10余年，本次起病缘于劳累，病程中无发热、寒战，住院期间多次血常规检查白细胞计数及分类正常，诊断为舒张性心力衰竭，予卡托普利、氢氯噻嗪等药物治疗，症状迅速缓解，病愈出院。老年人各脏器功能生理性减退，导致机体敏感性降低，有些心力衰竭自觉症状轻微。一些老年病人呼吸困难程度较轻，无明显活动后气促，仅表现为咳嗽、咳痰，体检一侧或双侧肺底可闻及湿性罗音，X线胸透可见肺纹理增强，这些均为慢性心衰致隐性肺间质水肿所致，其表现与支气管炎相似。临床医生思维局限，仅考虑常见病、多发病，不做进一步检查导致误诊。

　　2.1.2　因劳力性气促、乏力、嗜睡，伴慢性阻塞性肺病史误诊为慢性阻塞性肺气肿4例。其中2例老年男性病人因有明确的肺气肿体征误诊半年之久，后经多次心电图检查Ptf-V1≤-0.03 mm·s，且X线胸片无肺动脉高压征象，考虑合并冠心病，超声心动图检查示心室舒张功能异常，应用卡托普利、硝酸异山梨酯等试验性治疗获愈而确诊。老年人往往多病并存，尤其是影响左室舒张功能的高血压、冠心病等在老年人中占有相当大的比例，劳力性呼吸困难、疲乏、嗜睡是慢性充血性心力衰竭与慢性阻塞性肺气肿的共有症状，二者在X线胸片上亦有相似表现，且常合并存在，若遇常规治疗无效的慢性阻塞性肺部疾病(COPD)者，如能除外肺心病，则应重视兼症诊断，开阔思路，深入分析，对可疑病例进行试验性治疗。

　　2.1.3　因反复发生跌倒误诊为短暂性脑缺血发作1例。病人65岁，男性，以反复眩晕发作跌倒半年余入院。入院后按短暂性脑缺血发作治疗无效，细询病史，有原发性高血压病20余年，冠心病5年，且跌倒发作多在运动时发生，伴短暂的意识丧失。多次心电图检查Ptf-V1≤0.03 mm·s，X线胸片示肺淤血，心影不大，超声心动图检查示左室舒张功能明显异常。修正诊断：冠心病，舒张性心力衰竭，予卡托普利、氢氯噻嗪、阿替洛尔等治疗后Ptf-V1逆转，X线胸片肺淤血征象消失，跌倒发作未再出现。该病人系因运动时心率加快，左室充盈时间缩短，充盈不足，心搏量锐减，发生心源性昏厥。

　　2.2　避免误诊的对策

　　2.2.1　认真做好病史采集。由于老年人多有脑动脉硬化，心衰后心排血量下降，使脑供血不足进一步加重，意识障碍较为常见，致使病史叙述不清，因此正确采集病史，向知情人询问相关情况是避免误诊的前提。

　　2.2.2　充分认识老年人心功能不全的特点。随着年龄的增长，老年人的心肌发生萎缩，肌细胞之间弹力纤维组织增生，并常伴有淀粉样变性、心瓣膜退行性变和钙化，导致心室壁增厚，顺应性降低，舒张期充盈不足，在适当的诱因下易发生舒张功能不全；另外老年人常同时罹患几种心血管病，因此，发生心力衰竭的机率较高。再者老年人常合并慢性肺支气管病变、感染、贫血、电解质紊乱、心律失常等，使病情复杂多变，表现不典型。如老年人常有肺气肿、肺功能不全，或引起劳力性呼吸困难，与左心衰竭出现的呼吸困难相似；左心衰竭早期出现咳嗽，与慢性支气管炎症状相似，增加了诊断的难度。

　　2.2.3　提高对本病的认识和警惕性。近年来的研究表明，心力衰竭主要是心室结构的变化，心室重塑是心力衰竭的特征［3］。老年人由于长期高血压、冠心病等导致心室壁肥厚和(或)僵硬度增高，心脏的舒张功能不全可以发生在收缩功能不全之前，在充血性心力衰竭中有15%～20%，甚至高达30%是由于原发性左室舒张功能障碍引起的［4］。因此应提高对本病的警惕性，对常规治疗无效的咳嗽、劳力性气促等均应考虑舒张性心力衰竭之可能。

　　2.2.4　熟悉产生本病症状与体征的病理基础，重视鉴别诊断。舒张性心力衰竭的主要临床表现为肺淤血，早期可能通过增高心房压和(或)加强心房收缩来代偿，但运动时心室充盈常不能相应加快，可有不同程度的运动耐力降低，严重者可出现不同程度气促，甚至肺水肿。心率增快或发生心房颤动等室上性快速心律失常时肺淤血表现加重，运动时心搏量过低可致昏厥，这些临床表现缺乏特异性。X线检查显示肺淤血而心影不增大具有诊断的特异性，但易与肺和气管疾病混淆。心电图Ptf-V1及P/P-R段比值的变化，与左室舒张末压呈正相关，能间接反映左室舒张早期充盈和舒张晚期心房收缩情况，提示左室舒张功能状态；超声心动图检查能测定心室舒张早期和晚期充盈速度及其比值(E，A和E/A)，同时检测心房收缩期肺静脉血流逆向流速(AR)和心房收缩开始至左室流出道内心室收缩前流速(Ar)开始的时限(A-Ar)，从而间接测定心室舒张功能，这些检查有助于心室舒张功能不全的鉴别诊断，减少误诊。