探讨手术后膈疝的发病机制

　　发病机制

　　采用左侧开胸进行食管癌或贲门癌根治性切除的病例，术后并发膈疝疝环的最常见部位是膈肌出现新的裂孔或替代器官与膈肌切口的交接处(图1)。因该处常有移植胃、肠管的系膜和供应血管(胃网膜右血管)通过膈肌，手术医师缝合固定膈肌和胃肠时为防止压迫这些供应血管而影响胃肠的血供，常常避开这些地方缝合，可能导致缝合不够严密。术后膈疝疝环也可能发生在切开膈肌闭合线上，或其发生新裂孔的其他部位，但少见。

　　术后膈疝无疝囊，疝内容物多直接疝入左胸膜腔内，并与胸腔内器官直接接触，甚至发生纤维粘连。如膈疝的疝环在移植胃后方，有时疝内容物也可疝入右胸膜腔。

　　由于结肠脾曲(含部分横结肠和降结肠)在胃被移植至胸腔之后常常填补该处空间，成为与左半膈肌的腹面直接相邻器官，因而最常见的疝内容物(疝入器官)也是结肠脾曲，甚至部分横结肠和降结肠亦疝入。随着膈疝病程的进展，一些小肠和大网膜也可能疝入胸腔成为疝内容物的一部分，以致引起更加严重的病理生理障碍和临床症状。如疝入内容物不多，没有造成疝入器官的血供障碍和(或)肠道的梗阻时，病人可能仅有轻度不适或没有明显的症状、体征而不被发现。如疝入器官较多、疝环又较小时，有可能发生嵌顿、绞窄，致使疝入的肠袢膨胀积气、血液回流受阻、毛细血管通透性和渗出增加，肠壁水肿迅速加重，最终引起疝入肠管的血运障碍，甚至造成肠壁的坏死和穿孔，发生急性胸腔感染，重者可引起休克甚至危及生命。此外，因大量肠管疝入胸内并膨胀，致使肺受压萎陷或不张，排痰障碍，继而引起肺部感染、呼吸困难，进一步加重病情。