球形肺炎的临床治疗重在细节

　　在临床工作中肺部孤立性球形病变并不少见，其中球形肺炎和肺炎性假瘤易与肺部肿瘤相混淆，今将在工作中遇到的3例肺部圆形及类圆形病灶,经临床治疗、动态观察确诊为球形肺炎的病例报告如下。

　　例1：男性，49岁。咳嗽、右胸痛、偶咯铁锈样痰半月余。患病前有上感史，发病后的午后及晚上发冷、发热。体检：右肺呼吸音低，无啰音。WBC：11230/mm3，N85%,L15%。胸片示：右肺中野内带类圆形阴影3×3cm。侧位于右肺下叶尖段。病灶边界不整，无分叶及肺纹理贯通。因疑肺癌，经外院CT示右中上球形病灶，高度怀疑肺癌，建议手术，患者不同意，给予抗炎治疗，经青霉素治疗一周后复查，原右肺病灶完全吸收。

　　例2：男性，39岁。发热、右胸痛、咳白痰10天。体检：T38.6℃，余无异常发现。WBC：13200/mm3，N79%,L21%，ESR75mm/h。胸片示：右中上外带4×4cm球形阴影，边缘可见毛刺且不规整。侧位病灶于右上后段，病灶内可见支气管影像。痰查瘤细胞及结核菌均阴性。经抗炎治疗10天，病灶缩小到2.5×2cm，又抗炎治疗一周，病灶缩小到1×1cm。经随访观察病灶逐渐完全吸收。

　　例3：男性，44岁。周身不适2月余，发冷发热、咳嗽、右胸痛10天，咳白痰，T36.7℃，精神差,消瘦, 右肺呼吸音粗, 无啰音。WBC：13400/mm3，N82%,L18%。胸片可见右肺中下外带类圆形阴影5×4cm。密度均匀，边界欠清。侧位示阴影位于右肺下叶尖段，密度高，边界清，无分叶及卫星灶。经青霉素治疗二周，阴影完全吸收。

　　球形肺炎在临床上易误诊为肺部恶性肿瘤，结核及炎性假瘤亦易误诊为肺癌。应从以下几方面进行鉴别：

　　(1)发病年龄 球形肺炎发病以青壮年多见，而肺癌以中老年较多见。

　　(2)临床表现 球形肺炎一般均伴有发热、咳嗽、胸痛，或有咯血，一般为血丝痰或铁锈痰。白细胞增高，发病前多有上感病史，在病史及化验上均提示有感染性疾病的存在，偶有例外。肺癌临床表现复杂多样，除合并感染外，很少发热或仅有低热，部分患者有肺外症状，如声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征及内分泌和代谢异常。本文3例均伴有发热、胸痛、咯白痰及血丝痰、白细胞增高等感染表现。青壮年突然起病，病程较短且伴有呼吸道感染症状及肺部球形阴影者，应考虑球形肺炎的可能。

　　(3)X线表现 ①病变部位：球形肺炎双肺均可发生，可位于肺门，亦可位于周边。本文3例均位于右肺中外带。肺癌可发生在任何部位。②病灶大小及倍增时间：病灶一般为2～6 cm2，呈球形或类圆形，单发。肺癌则大小不定。通常病灶倍增时间在一个月内或超过18个月者为良性。球形肺炎变化较快，有助于二者的鉴别。本文3例最长17天，最短7天，在抗生素治疗下病灶缩小或消失。③病灶密度及边缘：球形肺炎急性期密度中等，边缘模糊，可见长毛刺。病程中期密度高及边缘光滑，无典型分叶改变。肺癌一般密度高、光滑可见分叶改变。④支气管像及病灶周围纹理状况：球形肺炎一般纹理通过病灶，病灶及肺门周围有轻度的血管纹理增强，提示局部充血，在胸片上表现为许多增强而扭曲的小血管影，直接引向病灶并与之相连接，提示病灶为急性炎症。肺癌无此影像。

　　(4)治疗效果 球形肺炎对抗生素疗效明显，显效时间不定，通常1～4周，此点与肺癌明显不同。一般治疗观察宜在2个月内，超过此期阴影不见好转且有增大趋势者，建议手术治疗。

　　(5)其他方法 痰查瘤细胞、肺部CT、支气管镜及肺组织穿刺活检对鉴别诊断均有帮助，对高度怀疑肺部恶性肿瘤的病例，应尽早进行检查，以免延误疾病的诊断和治疗。