对重症院内获得性肺炎的定量分析

　　军团菌是一种条件致病菌，易感者多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者，原有心肺疾病、全麻手术、糖尿病、肾衰弱 、肿瘤、艾滋病者，使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，孕妇、幼儿、透析或器官移植者。本组3例患者均有以上多个易感因素：例1、3均为老年男性，吸烟史，恶性肿瘤，胸部手术且手术创伤大，术中长时间单肺通气;例2为脊髓损伤、四肢瘫痪，长期卧床，有应用激素病史，术后自主咳痰能力差、呼吸肌活动受累(与颈髓损伤相关)。

　　“腹泻、精神症状、低钠血症、肝功能异常、血尿”等症状在军团菌肺炎较多见[11，12],但上述临床表现还是缺乏特异性：本文3例患者皆为外科术后病人，胃肠道症状、肝功能异常等亦可能与手术等因素有关;值得注意的是例2和3合并顽固性低钠血症，不易经补钠纠正。军团菌肺炎的影像学一般规律：早期单侧分布的片状肺泡浸润影，随后有肺叶实变，病变累及各个肺叶和双肺野，低免疫宿主或合并其他细菌、真菌感染可见脓肿或空洞形成;约半数病例有胸腔积液。本组3例病人的影像学表现不尽相同：例1、2由于早期未予以恰当抗生素治疗，病变进展迅速，均已累及双肺野;病例3病变以右肺上叶为主，及时应用有效药物治疗，病情迅速得到缓解。

　　气道分泌物、血、痰或胸腔积液的军团菌培养阳性可作为确诊的依据，但军团菌在一般培养基上不生长，而且绝大多数医院对院内获得性肺炎病人并不常规行军团菌培养(BCYE-α培养基，敏感率80%,特异性100%)。国内大都采用血清抗体检测，但血清抗体4倍升高需2～4周或更长时间;院内获得性重症军团菌肺炎患者病情进展快，且是否早期得到有效治疗和预后密切相关，因此，血清学检验在临床对该病诊治的指导意义有限。LP1型尿抗原检测在欧美应用广泛，可早期诊断LP1型致病的患者(敏感性70%，特异性99%)[13，14]

　　目前多数指南推荐NLD治疗首选新大环内酯类和氟喹诺酮类药物[15，16，17]，体外试验和动物试验均证实阿齐霉素、氟喹诺酮疗效优于红霉素或克拉霉素[16]。美国胸科学会2005院内获得性肺炎诊治指南中提出，若院内获得性肺炎的患者症状不见好转，且未更换抗生素，常规培养72小时内无病菌生长，应当警惕军团菌肺炎的可能[17]。本组3例虽然多次痰培养结果均为阴性，但由于忽视军团菌感染，仍根据常见致病菌之可能，先后应用抗G-杆菌、G+球菌、抗真菌等药物，症状逐渐加重，直至合并器官功能障碍。转入我科后，及时应用莫西沙星或与红霉素联合治疗，疗效满意。院内获得性军团菌感染在我国报道较少，临床医生对其认识不足，容易延误治疗。A.Gacouin等分析表明，对于重症军团菌肺炎患者而言，入ICU前病程大于5天、需要气管插管上呼吸机者提示预后不良;入ICU后8小时内予以氟喹诺酮类或大环内酯类药物的患者预后多较好[4]。C.H.Heath等也证实延误治疗与病死率正相关[18]。由此可见，若早期应用恰当药物治疗，可缩短病程，减少医疗费用、减轻患者的痛苦，提高救治率。因此当出现下列情况时，应怀疑军团菌肺炎：①怀疑细菌性肺炎，但低氧血症明显，与胸部阴影不成比率，病情较危重;②具有一个或多个易感因素;③无痰或浆液性、血性痰;④广谱抗生素无效，且阴影迅速扩大;⑤普通培养基上无细菌生长等。

　　我国尚未建立系统的军团菌病监测网络 ,缺乏全国性的军团菌病流行病学及病原学资料。近年来，随着军团菌病的增多，加之SARS疫情使疾病防控意识增强，各地区加强对医院及公共设施的空调冷却塔及供水系统中军团菌的检测，2004年广州市对12家医院48份水样的军团菌阳性检出率高达45.83%[19]。常规的医院环境监测是预防的有效措施，若医院的水供应系统检测到军团菌的定植，医护人员要警惕NLP发生的可能。美国疾病控制中心(CDC)推荐在发现院内获得性军团菌肺炎病患的医院常规行水供应系统的监测，避免爆发流行[20]。过去20年，欧美进行大量的预防措施试图消除医院内军团菌的定植，但多数未显示良好效果。较有效的措施是保持水温小于20℃或大于55℃[21,22];银铜离子也有一定作用，但受水PH值影响大。目前对于NLP的发生与医院水供应系统军团菌定植之间的关系尚存在争议[20]。其实，现阶段最有效、最经济的手段就是提高临床医生对NLP的认识，尤其是高危、重症病人，予以及时有效的治疗和积极的防控。