重症院内获得性肺炎病例三组

　　例l ：患者男性，59岁。因食管下段癌(中分化腺癌)于2007年1月21日入院。既往吸烟史40余年，COPD10年。1月26日全麻下行食管癌切除、食管胃主动脉弓下吻合术。手术时间约5小时，过程顺利。术后应用头孢吡肟、替硝唑抗感染治疗。1月30日始体温38.5～39.6℃，伴咳嗽，咳浅红色稀薄痰，呼吸困难;胸片(如图1)示两肺弥漫性肺泡充填影像，密度不均，边缘模糊;诊断为院内获得性肺炎。抗生素先后更改为哌拉西林钠/他唑巴坦加左氧氟沙星(1月30日～2月2日)、美罗培南加万古霉素(2月2日～2月5日),但病情未见好转，连续3次痰培养结果均为阴性。2月3日出现呼吸衰竭，紧急行气管插管、机械通气。2月5日病人尿少，肾功能不全，遂转入ICU。查体：体温39.5℃ ，脉搏96次/分，血压138/73mmHg;神志恍惚，双肺可闻及水泡音，右肺上野及左肺下野呼吸音弱;心律齐，无杂音;左侧胸切口愈合良好，腹软、无压痛，肠鸣音3次/分。实验室检查：周围血白细胞9.9×109/L，中性粒细胞84.2%，血红蛋白97g/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT)135 mmol/L，天门冬酸氨基转移酶(AST)162 mmol/L，GGT 314 mmol/L,血清白蛋白(ALB)26g/ L，血尿素氮(BuN)12.0 mmol/L，血肌酐(Cr)241umol/L。血气分析：PH 7.33，PaC0239mm Hg，PaO2/FiO2=132。APACHEⅡ评分18分。应用呼吸机辅助通气，持续床旁血液净化治疗(CRRT),肠外及肠内营养支持。综合病人临床诊治经过及影像学资料，考虑不除外军团菌肺炎或真菌感染等可能，应用莫西沙星(0.4，日一次静滴)、红霉素(0.6，日两次静滴)及氟康唑抗感染治疗。2月14日军团菌间接荧光抗体测定(嗜肺军团菌1～14型血清型抗体:应用德国欧蒙公司生产的间接免疫荧光试剂盒检测, 血清抗体滴度>1：100判定为阳性)：嗜肺军团杆菌血清1型1：400阳性，停用氟康唑。患者病情逐渐平稳，肾功恢复正常，2月16日停止CRRT;2月23日撤离呼吸机，2月26日转出ICU病房，2月25日复查胸片(图2)。3月13日康复出院。

　　例2 ：患者男性，41岁，以“颈间盘脱出”为诊断于2006年12月14日入院;既往健康。12月26日全麻下行前路间盘切除、植骨融合内固定术。术后应用头孢唑林钠抗感染治疗;为减轻神经水肿，应用甲基强的松龙80毫克，日一次静脉滴注(23/12～30/12)。12月29日病人体温升至39.1℃;12月30日出现胸闷、呼吸困难，血气分析PH 7.39，PaC02：47mmHg，PaO2/FiO2=127。行气管插管、机械通气，转入ICU病房。查体：体温40.2℃ ，脉搏97次/分，血压94/59mmHg;神清，双下肺叩浊，可闻及湿啰音;心律齐，无杂音;手术切口无红肿渗出;双上肢肌力2～3级，双下肢肌力0级，胸骨角平面下感觉消失，双侧Babinski征阳性。实验室检查：周围血白细胞15.3×109/L，中性粒细胞0.91，血红蛋白l20 g/L，血小板计数133×109/L;电解质K+：3.8mmol/L，Na+：129mmol/L(每日补充9～27克钠，血清Na+ 波动于125～135mmol/L之间),C1-99 mmol/L;ALT：l22 mmol/L，AST：540 mmol/L，ALB 28 g/L，CPK4255 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)727 U/L。诊断：院内获得性重症肺炎。予以哌拉西林钠/他唑巴坦钠、万古霉素治疗。因病人自主咳痰能力差，间断应用纤维支气管镜吸痰。连续3次血、痰培养均为阴性。1月5日行肺部CT检查(如图3)：双肺多发类圆形密度增高影。1月8日复查肺CT示病变较前加重，血清军团菌抗体(1月8日)：LP3型l：100弱阳性，考虑不除外军团菌感染，改用红霉素(0.6，日两次静滴)、莫西沙星(0.4，日一次静滴)。体温趋于正常，病情逐渐平稳，1月21日复查血清军团菌抗体：LP3型l：400阳性。1月22日再次行肺CT检查(如图4)，炎症较前明显吸收，转回骨科病房康复治疗。

　　例3：男性，66岁。以“进行性吞咽困难半年”为主诉于2007年3月19日入院。胃镜及病理诊断为食管下段鳞癌。既往吸烟史40余年，每日20支;饮酒史30年，每日半斤。3月26日行食管癌切除、胃食管主动脉弓下吻合术。术后应用头孢吡肟(2.0g，每12小时一次静滴)，替硝唑(0.4g,每12小时一次静滴)。3月30日病人出现呼吸困难，体温38.7℃,血气分析：PH 7.38，PaC02：36mmHg，PaO2/FiO2=140;周围血白细胞28.7×109/L，中性粒细胞91.64%， Na+：132mmol/L，C1-99 mmol/L;ALT：56mmol/L，ALP:132mmol/L， T-BiL:46.3 mmol/L。PT15.3s，APTT50.1s。紧急气管插管接呼吸机辅助通气。诊断重症院内获得性肺炎，应用美洛培南(1.0，每12小时一次)、替考拉宁(0.4g，日一次静滴)抗感染治疗。病情不见好转，于4月2日行气管切开术、机械通气，转入ICU病房。双肺CT如图5。痰培养(31/3、1/4、2/4)阴性。4月4日应用莫西沙星(0.4g，日一次静滴)、红霉素(0.6g，日一次静滴)。病人存在低钠血症，Na+波动于128～135(每日补充8～12克Na+)。病情逐渐平稳，4月9日撤机，改为侧管吸氧。4月12日转回胸科病房。军团菌抗体(16/4)LP1( 1：400)阳性。4月20日复查双肺CT如图6。

　　以上3例患者具有发热、咳嗽、咳痰、相对缓脉及呼吸困难等临床表现，且转氨酶亦有不同程度升高，伴有低钠血症;胸部X线显示肺部实变影，而且进展迅速。例2间接荧光抗体测定(IFA)前后两次抗体滴度呈4倍以上升高，例1、3单次抗体滴度达到l：400。根据国内1992年制订军团菌肺炎诊断标准(试行) [2],例2患者诊断为嗜肺军团菌肺炎，例1、3为可疑病例。3例患者应用氟喹诺酮类和大环内酯类抗生素治疗有效。