青光眼术后继发恶性青光眼19例手术疗效观察

　　恶性青光眼又称睫状环阻滞性青光眼，是常规抗青光眼术后最严重的并发症之一，表现为术后前房消失或极浅，但眼压升高。通过对我院近十年来的恶性青光眼进行统计，发生率为1.49%（29/1951），10例患眼药物治疗后眼压得到控制，治愈率为34.48%（10/29），对其他患者我们采用前部玻璃体切除晶状体摘除联合小梁切除手术治疗，获得较好效果。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　研究对象：199901/200812我院收治的恶性青光眼患者19例（19眼），男7眼，女12眼。年龄13 ～ 78（平均48）岁。诊断标准：(1)浅前房或扁平前房，周边部及中央部均变浅（前房普遍变浅）；(2)眼压升高；(3)对缩瞳剂治疗无反应或加重病情；(4)对扩瞳睫状肌麻痹剂有效，滴药后眼压下降前房加深。恶性青光眼发生前青光眼类型：急性闭角型青光眼4眼，慢性闭角型青光眼11眼，开角型青光眼2眼，先天性青光眼2眼。浅前房发生时间：术后早期发生浅前房13眼，其中术后1d者3眼，术后2d者2眼，术后5d者8眼。迟发性浅前房6眼，其中术后1mo者2眼，术后6mo者1眼，术后3a以上3眼。抗青光眼手术方式：虹膜周边切除术3眼，小梁切除术16眼。表1恶性青光眼19例手术前后视力（略）

　　1.2方法

　　仪器与设备：Gueder公司生产的超声乳化+玻璃体切除一体机，术前进行角膜曲率、眼轴测量及人工晶状体度数测定。手术方法：打开原滤过手术切口，原手术切口已瘢痕化的患者，结膜切口选择在原切口的一侧，以穹窿为基底。需再行小梁切除的患眼，先作4mm × 5mm,1/2～1/3厚的巩膜瓣至角巩缘后界备用。用连有23号针头的1mL空针距颞上方角巩膜缘3.5～4.5mm处垂直眼球壁穿刺球壁，伸入眼球内12mm，抽吸出适量玻璃体液，利用MVR刀扩大针刺口，进行前部玻璃体中心部切除，眼压下降，继续向前部行玻璃体切除，相继切开玻璃体前界膜、晶状体后囊膜、晶状体皮质及前囊膜，进入前房后停止。术中注意吸尽晶状体皮质，保留部分前囊膜与后囊膜为Ⅱ期人工晶状体植入手术做准备。做深层巩膜咬切及小梁切除，通过滤过口向前房注入灭菌空气，此时前房成形，缝合巩膜穿刺切口及巩膜瓣，注意巩膜瓣不要缝合太紧、太密。原有术后滤过口嵌顿，清除造成引流不畅的因素后，再缝合切口。Ⅱ期植入人工晶状体手术一般在术后眼压控制3mo以后进行，针对术后矫正视力有提高的患者，根据Ⅰ期术前测量的晶状体度数，在睫状沟内或囊袋内植入人工晶状体。术后使用抗生素+地塞米松10mg静脉注射5d，根据术后眼内炎症反应情况选择结膜下地塞米松注射次数。所有患者分别在术前1d和术后1wk进行视力、眼压及裂隙灯检查。

　　统计学分析：眼压数值采用(±s)表示，两组眼压比较采用配对t检验，其余数据采用描述性统计方法。

　　2结果

　　所有患者在术后气泡吸收后1wk以内，前房均形成。Ⅰ期术后1d前房炎症反应（+++）：7眼；（++）：9眼；（+）：3眼。给予抗炎治疗，术后4d所有患者前房炎症反应均减轻(≤+)，给予抗炎眼液点眼。术后最佳矫正视力较术前均有不同程度提高（表1）。眼压：所有患者眼压均降至21mmHg (1mmHg=0.133kPa)以下，术前眼压为41.33±13.85mmHg；术后眼压为14.23±4.88mmHg。经配对t检验，术前、术后差异具有统计学意义(P<0.01)。不良反应：术后最常见的是角膜内皮失代偿，主要原因是由于眼内压过低、眼内炎症反应重、前房气泡存留时间长等因素造成的。少量玻璃体脱入前房，主要是由于患者术后未按要求制动或术中发生并发症而未采取措施所遗留下来的，经包扎制动后未发生眼压升高等新的并发症。

　　3讨论

　　恶性青光眼是常规抗青光眼手术失败后最严重的并发症之一。可发生在虹膜周边切除术、小梁切除术等手术之后，发生率高达4%，还可以继发于强缩瞳剂、外伤、葡萄膜炎、睫状体光凝术后。经统计，我院近10a恶性青光眼发生率为1.49%，多数继发于慢性闭角型青光眼小梁切除术后。恶性青光眼可以发生在手术后数日、数周、数月甚至1a以上[1]。恶性青光眼的发病机制尚不完全清楚。Wise和Shaffer等指出恶性青光眼发病的主要原因是由于抗青光眼术后睫状突组织水肿前移，与晶状体赤道相贴，使房水不能通过睫状突与晶状体之间的间隙向前流入后房，而只能向后倒流入玻璃体腔中，故又称之为“睫状环阻塞性青光眼”。我们在有些手术中发现原有的滤过口被水肿的虹膜组织和睫状突所嵌顿，由此可见，睫状环阻滞是恶性青光眼可能的病因之一。然而，许多临床观察和实验研究认为玻璃体前界膜增厚，玻璃体浓缩前移也会造成睫状环阻滞，从而严重的阻碍房水前流，眼压增高[2]。UBM可实时、客观记录恶性青光眼发作前后眼组织结构上的改变，进而证实上述发病机制[3, 4]。单纯的晶状体摘除或玻璃体切除效果并不好，因为这样有时不能建立前房和玻璃体腔之间的通道。此外，单纯的玻璃体切除在有晶状体眼很难做到切除玻璃体前界膜而不损害晶状体，或导致后囊混浊[5]。晶状体摘除联合玻璃体切除则解除了玻璃体、睫状体之间房水流通的障碍，因而不同的手术方式可有不同程度的效果。对于是否应当早期植入人工晶状体，有文献报道Ⅰ期植入效果好，我们认为Ⅱ期植入较为稳妥，早期植入术中危险性较大，出现并发症较多，术后炎症反应重，眼压再次升高，对于有些视力不能恢复的患者带来不必要的花费。对于术后矫正视力有提高的患者，在Ⅰ期术后3mo，眼压控制，炎症反应消退后可考虑行Ⅱ期人工晶状体植入术，恢复双眼视功能。我们的手术未出现如脉络膜上腔出血、视网膜脱离等严重并发症。少数患者术后出现严重眼内炎症反应，角膜内皮失代偿，给予对症处理后消失。

　　总之，虽然恶性青光眼发病机制学说较多，但通过前部玻璃体切除晶状体摘除联合小梁切除手术治疗后患者眼压得到了控制，对于某些患者Ⅱ期植入晶状体后恢复了最佳视功能。