外层渗出性视网膜病变的中西医结合治疗

　　外层渗出性视网膜病变亦称Costs病，以外层视网膜的大片渗出与出血为特征，好发于男性青少年，80%的病例为单眼发病。本病发展缓慢，破坏性很强，预后不良。晚期可并发虹膜睫状体炎、继发性青光眼、视网膜脱离、眼球萎缩而失明川。本病过去常被误诊为视网膜母细胞瘤、眼内炎等而被摘除眼球。由于本病病因不明，目前尚无有效疗法，激光光凝对病变范围局限的病例有效，但远期疗效尚难肯定。

　　我科近10年收治此病患者10例10眼，尝试在激光光凝基础上加上中医治疗，对部分年龄小，家人不同意激光治疗者，仅中医辨证治疗，结果除确认激光光凝治疗的有效性外，并提出对无法行光凝的合适病例进行中医或中西医结合治疗可能是一种较好的治疗方法。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料199()年以来to年间诊断为Costs病1o例1o眼，男9例9眼，女1例1眼，年龄4一36岁，平均16岁，观察时间2一9年。

　　1.2治疗方法以周边部病灶为主者4眼，均行激光光凝治疗，用染料激光机，能量11一17mj，光斑200一500 u m。后极部及周边部均有病灶者4眼，激光光凝加内服中药，光凝方法同前述，中药以四荃散合金匾肾气丸加减为基本方：制附片lOg、桂枝6g、山英肉12 g,获菩15g、猪荃12g、淮山15 g,泽泻12g、丹皮lOg、生地15g、益母草15 g、车前子巧g;渗出物浓厚者加法半夏、浙贝母、昆布、海藻;出血明显者加丹参、鸡血藤、三七、川夸D单纯中药治疗2例，初诊时年仅5岁，以金遥肾气丸加减治疗。

　　1.3疗效标准临床治愈：异常血管消退，视网膜下渗出病灶疤痕化或吸收消失，视力提高。有效：异常血管大部分消退，视网膜渗出物大部分吸收，视力提高或保持。无效：病灶因出血，渗出反复出现而眼部情况无明显改善。

　　2结果

　　行激光光凝治疗的4眼中，治愈2眼，有效I眼，无效1眼。激光光凝加中药治疗的4眼中，治愈1眼，有效2眼，无效1眼。行中药治疗的2眼均有效。

　　3典型病例

　　病例一：于某，男，14岁，1997年9月初无明显诱因下觉左眼视物模糊，眼前有固定暗影，右眼视力1.2，左眼视力0.3，诊断为“中心性视网膜炎”，20多天后左眼前黑影变浓厚，视力下降到0.1。经皮质激素等治疗未效而于1997年12月22日前来就诊。就诊时见视物变小，视直如曲，伴情志不舒，郁郁少言，头目微胀痛，全身检查未见异常，舌质暗淡，苔白稍腻，脉弦细。

　　眼科检查：右眼视力1.2，左眼视力0.06，不能矫正。双眼前段未见异常，散瞳后查，左眼视乳头边界尚清，色稍红，黄斑区有约5 PD大小的椭圆形黄白色脂样渗出、后极部网膜水肿，上方、颖侧及颖上、下赤道部外见大片黄白色深层渗出，血管瘤样扩张，颖上、颜侧周边部网膜小血管粗细不均、纤曲，有片状出血。眼底荧光血管造影提示(造影号：2582)：早期后极部未见明显异常，周边部病灶见微动脉瘤，血管扩张处大量荧光渗漏及多数血管壁染。后期赤道部外为一片强荧光。

　　诊断：左眼外层渗出性视网膜病变(Coats病);中医诊断为左眼视瞻昏渺。

　　治疗：中药以舒肝解郁，健脾渗湿为主，以逍遥散合四答散加减，药用：石决明30 g、太子参30g,柴胡l2g，当归10 g,获等15g，白术15g，白芍12g，猪荃15g，泽泻12g，车前子12g，郁金9 g,法半夏9g，甘草Sg。每天1剂，水煎分2次服;配合赤道部外病灶激光光凝，用IVD一DL 92染料激光机，能量17 mT，光斑201一500 Fun，每次光凝400发左右，每周1次，先后光凝5次。治疗1个月后，左眼视力升至0.4，仍有视物变形，左眼底黄斑部渗出物部分吸收、水肿减轻。此时患者觉四肢有畏冷感，舌淡苔薄白，脉沉细。有肾阳不足之候，中药改服温补肾阳，健脾化湿之品，方用金魔肾气丸加减：山英肉15 g，丹皮10 g,熟地15 g,获荃20g，淮山30 g，桂枝6g，制附子l0g，泽泻12g，车前子12g。连服20剂后改服中成药调理：祀菊地黄丸晨服l0g，金鹰肾气丸晚服10 go 1998年7月21日复查右眼情况同前，左眼视力I.0，眼底黄斑区渗出基本吸收，赤道外周边部网膜激光斑均匀，渗出、水肿消退，基本痊愈。此后每年均来本院复诊，左眼视力及眼底情况均保持稳定。

　　病例二：梁某，男，5岁，1993年3月家人发现患儿右眼视力差而就诊。检查：右眼视力0.05不能矫正，左眼视力1.2，双眼位正，双眼前段未见异常，右眼底见黄斑中央凹到赤道部大片黄白色渗出物，涉及颜侧、颖上、下方，其间夹有色素，由黄斑至视盘有一白色纤维膜。左眼未见异常。患儿一贯体健，无服部外伤史，直系亲族中无同类眼病史，体格检查全身未见异常，舌质淡红，苔薄白，脉细。

　　诊断：右眼外层渗出性视网膜病变(Coats病);中医诊断为右眼视瞻昏渺。

　　治疗：纯中药治疗。以温补肾阳，健脾化湿为主，方用金匾肾气丸合四等散加减：山英肉10 g,白术12 g,获荃l0g，猪等l0g，泽泻15 g，丹皮9g.石决明30 g，制附子9g，肉桂3g，服药6个月、其间曾辨证加人浙贝母、法半夏、鸡内金、昆布、海藻等明目化痰散结之药。经治右眼底后极部渗出渐吸收，视力0.1，后改服精明n号丸6g，每日2次。治疗期间右眼视力曾一次下降至0.05，再改服中药水剂后视力上升至0.1。此后每年治疗4个月，间以肾气丸、精明n号丸口服。1998年7月检查，右眼视力上升至0.2，后极部视网膜渗出明显减少，但乳头黄斑间之纤维膜仍存。

　　4讨论

　　Coats病的发病基础是视网膜小血管渗透性异常。光凝治疗是通过激光的热效应破坏和封闭视网膜的异常血管，阻止其渗出与出血。光凝还可使病变区及其周围的视网膜变性坏死，形成瘫痕，从而使病灶萎缩。光凝造成的病变区视网膜萎缩对该部位的新生血管也有间接的抑制作用。本组病人除两例因眼底病变较严重者外，其余患者经激光光凝及中药治疗后均有不同程度的好转。

　　中医认为本病归属“视瞻昏渺”、“视直如曲”范畴，多由肾阴、肾阳不足，肝经郁热或痰湿血癖所致。初起时多有肝郁脾虚之象，头为诸阳之会，胸胁为肝之分野，郁而不通则头目胀痛，胸闷不舒。脾虚则水湿运化无权，上泛而蒙闭清窍，而黄斑区色黄居中属脾，故见视网膜黄斑区有大片水肿渗出。治疗上早期多用逍遥散疏肝解郁，四菩散健脾利水，加太子参、法半夏等益气健脾化痰，再配合激光光凝周边部渗漏之血管；后期根据患者出现脾肾阳虚之征象而改用金匾肾气丸加减，以温阳益肾健脾利水。归明于目，使难治之症好转或痊愈。