经瞳孔温热疗法治疗脉络膜骨瘤1例

　　温热疗法（transpupilary thermotherapy,TTT）是近年用于治疗眼底病的一种新技术，是经瞳孔将热能输送到脉络膜、视网膜色素上皮及眼底的异常组织，以达到治疗眼底肿瘤、新生血管的目的。目前，TTT主要用于治疗眼内肿瘤和新生血管性病变。具体疾病为老年盘样黄斑病变（渗出型）、中心性渗出性视网膜脉络膜炎、脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤等，而国内外刊物未见报道此法治疗脉络膜骨瘤病例，脉络膜骨瘤（choroid osteoma）是脉络膜良性肿瘤，可能是由发展为骨骼的胚胎组织迷路于脉络膜所致，又称脉络膜骨性迷芽瘤，1975年Henry Dyk首先提供美国陆军病理研究院（AFIP）1例脉络膜骨瘤，并在Verho-eff Society会上报告。1978年Gass等［1］报道后才逐渐引起人们注意。我院于2005年1月对1例脉络膜骨瘤患者进行经瞳孔温热治疗，效果良好，现报告如下。

　　1  病历摘要

　　患者女，36岁，12年前发现左眼视物不清，眼胀，伴有头痛，近3个月视力减退加重，于2001年1月16日来我院眼科门诊，无家族遗传史。全身未见特殊异常。眼科检查：视力右0.8，左0.2，不能矫正。右眼无异常。左眼前部正常，瞳孔等大，对光反应灵活，视乳头色正、界清，视网膜血管走行可，后极部以黄斑为中心，有3×3 PD大小的黄白色视网膜下隆起肿块，表面凹凸不平，中央呈黄白色似钙化约1×1.5 PD，周围为橘红色，表面有色素及出血，边缘不正似伪足，黄斑中心凹反射消失。眼超声左眼球后壁见一弧形条状强光回声光带。CT检查左眼球后壁可见高密度条状影，CT值310 HU和眶骨密度一致。眼底视网膜造影（FFA）黄斑病变区早期出现与眼底像中央黄白色钙化斑一致的强荧光，随造影时间逐渐增强，出血处呈现遮蔽荧光，周围区呈现弱荧光，晚期强荧光不消退。脉络膜造影（ICG）：早期黄斑病变处中央呈现斑驳状强荧光。诊断：脉络膜骨瘤。一年后观察，视力：左眼0.08，病灶呈3.5×3.5 PD大小向周围扩大，视网膜、脉络膜造影与除病灶范围扩大外其余表现与上次基本相同，两年后再次复诊，右眼无改变，左眼视力0.01，病灶呈4.5×4.5 PD大小，中央呈黄白色似钙化约1.5×2.5 PD大小，造影与以前基本相似。患者病灶发展较快，我们予TTT治疗。方法：TTT操作的仪器是由瑞士 900型裂隙灯、科林公司810 nm激光及导光纤维三部分组成。通过固定于裂隙灯上的810半导体红外激光进行操作。患者治疗前行“美多丽-P眼液”充分散瞳2～3次，“倍诺喜眼液”表面麻醉后放入Ocular眼底激光镜（ 90°），在病灶鼻下、下方及颞上边缘三处行TTT照射，光照射时间分别为120 s，能量800 mW，光束的宽度控制为2 mm，光斑直径为3 mm，照射区域可见发灰，患者稍感左眼胀痛，只进行了一次治疗，经瞳孔温热疗法后无特殊处置。结果：3个月后观察病灶无扩大。6个月后病灶仍无扩大，视力：右0.8  ，左0.02，治疗处网膜呈圆形灰色斑痕改变，眼底视网膜造影（FFA）显示：治疗处呈圆形低荧光，深达脉络膜，外围环形透见荧光。跟踪观察近四年病灶大小无改变。

　　2  讨论

　　该患者病灶发展较快，TTT在一定程度上遏制了脉络膜骨瘤的扩展。TTT的本质是热疗，它是一种大光斑、低照射、长曝光的红外线激光光凝技术。它采用的热源常为700～900 nm的红外或近红外激光，这种波长的激光穿通深、散射少。TTT治疗的途径为经瞳孔治疗，这一途径的特点是治疗直接、确切，同时，也要求被治疗眼的瞳孔能充分散大，区光间质基本清晰。红外激光经瞳孔照射到眼底后极部后，主要被视网膜色素上皮、脉络膜的黑色素细胞及病变组织内的黑色素或其他色素吸收。TTT激光作用于肿瘤和新生血管的原理与传统激光光凝不同。传统激光光斑的温度是60 ℃，光凝后即刻引起肿瘤表面组织的坏死，不能到达肿瘤的深部，只能起到治标不治本的作用。而TTT传递热能可使眼底肿瘤的温度升高45 ℃～60 ℃，首先导致细胞膜的损害，蛋白质变性，染色质破坏及细胞生化功能的紊乱等，这一温度可使病变组织发生直接的细胞毒性损伤，也可因同时破坏了滋养血管而达到治疗目的。由于此温度低于光凝的温度水平，不引起治疗区表层的组织坏死，因此热的穿透杀伤力更强，数小时或数天后才发展为肿瘤坏死，起到治标又治本的作用，TTT治疗破坏了骨瘤骨小梁和血管，从而抑制了骨瘤的生长。

　　脉络膜骨瘤是由成熟骨组织构成的脉络膜良性肿瘤，多发生于健康年轻女性，26～39岁占80%～90%，多为单眼，也有双眼发病的报道［2］。病因不明。有学者认为脉络膜骨瘤与脉络膜炎症有关，也有学者认为是脉络膜血管瘤骨化形成，但从组织病理研究均不能证实。现在大多数学者认为本病是骨性迷芽瘤，胚胎性骨组织遗留在脉络膜内，出生后发展为骨瘤。病理所见是由分化成熟的骨小梁结构和少量血管组成，其间可见一些骨细胞，骨母细胞及破骨细胞等，因此，眼超声及眼眶CT扫描可见眼球壁有骨密度影像，用以诊断。其发病有报告称其和炎症、内分泌有关，也有家族发病的报道三姐弟双侧脉络膜骨瘤，姐姐和双胞胎二个弟弟均为本病，肿瘤的横向发展，支持本病有遗传性。本病发展进程：骨瘤可进行性扩大，但生长缓慢，也有肿瘤停止发展，还有脱钙，最后骨瘤消失的病例［3］。（1）诊断：临床上年轻健康女性，单眼或双眼发病，视力早期可正常，以后因波及黄斑、产生变形、暗点或视野相应缺损。有视网膜下新生血管膜，出血，中心视力下降。眼底在视乳头附近，或常见黄斑区有黄白色肿块，大小不一，表面凹凸不平，有色素沉着或出血，中心有黄白色钙化斑，周边呈橙红色。因病变组织有骨化，故眼超声及眼眶CT扫描有强回声或眼球壁有和骨密度一致的骨化斑。有临床诊断意义。随着眼底血管造影的应用，荧光血管造影的影像已有描述脉络膜骨瘤病变早期呈高荧光,是因瘤体压迫使表面色素上皮变薄和脉络膜毛细血管萎缩，裸露的脉络膜大血管形态被充盈的结果，晚期高荧光持续增强是瘤体表面有细胞间隙荧光积留。如有新生血管膜可出血荧光渗漏，合并色素及出血则有遮蔽荧光。我们首次进行吲哚青绿（ICG）造影，发现病变处没有正常脉络膜血管影像，早期和眼底病变一致的高荧光，进一步证明病变发生在脉络膜。由于骨瘤有骨小梁和血管结构，早期出现高荧光，以后造影剂不断循环，荧光逐渐减弱，晚期骨细胞间隙也有荧光储留而呈弥漫荧光。因此认为ICG造影对脉络膜骨瘤确定病变的部位有一定意义。（2）治疗：目前本病治疗尚无有效治疗方法，该病发展缓慢，若病变侵犯黄斑区，引起浆液性视网膜脱离或出血，最终视力预后不佳。也有骨瘤吸收的报道，如有视网膜下新生血管膜可行激光治疗，可促进出血吸收，防止渗漏，对于骨瘤发展迅速，视力较差患者可试行TTT治疗。