肺癌脉络膜转移倂全身多器官转移一例

　　患者男，40岁。10余天前无明显原因出现右眼视力突然下降于2007年4月9日来院就诊。无眼红眼痛及头痛。1个月前曾有眼痛，口服去痛片后缓解。患者于2005年3月因咳嗽、气短在当地医院行CT检查显示右肺部阴影，进一步行肺部活组织检查诊断为小细胞肺癌，并用CE方案（卡铂+足叶乙甙）化疗2次。2006年9月又查出患肺结核，服用异烟肼、利福平治疗，半个月后再次行肺部活组织检查证实小细胞肺癌。眼科检查：视力：右眼眼前手动，左眼1.0。眼压：右眼9.5mmHg，左眼13.2mmHg。右眼：结膜无充血，巩膜稍黄染，前节正常，玻璃体透明，眼底见上方视网膜实质性黄白色隆起，以颞侧明显，其上见新生血管及出血，并突入玻璃体腔内，视乳头及黄斑被遮挡看不见，下方视网膜浆液性隆起（图1）。左眼：散瞳查眼底无异常。入院后行肿瘤标记物检查示：神经元特异性烯醇化酶（NSE） 111.2 ng/ml（正常范围0～24 ng/ml），甲胎蛋白（AFP）及癌胚抗原（CEA）均正常。腹部B超示：胰头部实性占位，肝内多发性实性占位，右侧肾上腺实性占位，考虑多发性转移癌。X线胸片示：左上肺不张，左肺门增大，右肺小结节影，结核或转移。眼科A/B超检查示：右眼瘤内呈中高反射波，眼球上部、后极部实质性占位病变，边界欠清楚的较强回声光团，声衰减不明显（图2）。MRI平扫及增强扫描示：右眼后上部玻璃体区见球形短T1略长T2信号，直径16mm，其内信号均匀，右眼后壁向内突出扁平状短T1略长T2信号，病变区有明显强化（图3，4）。提示右眼球内占位性病变，考虑转移瘤可能，伴视网膜脱离出血。脑内多发异常信号（图5），考虑脑转移。北京301医院眼科魏世辉

　　讨论  肺癌是一种常见的恶性肿瘤，常发生肝、脑、骨骼转移，发生于眼内转移者尤其是右眼者较少见。本文报告了一例小细胞肺癌发生右眼脉络膜转移及全身多器官转移者。

　　与颅内转移瘤相比，眼内转移瘤较少见。有研究表明，肺癌的脉络膜转移发病率为0.046%[1] ，其原因可能与眼部血管解剖的特点有关，眼动脉呈直角分支，血流中的肿瘤栓子因血流速度的关系容易进入颅内，而不易经眼动脉进入眼内。最近Kreuse等[2]搜集84例肺癌患者中，有6例（7.1%）脉络膜转移，且同时伴有全身其他器官转移，依次为脑、骨、肝、胰和肾上腺，脉络膜转移占第6位。通常左眼转移较右眼发病率高，原因是左侧颈总动脉直接从主动脉发出，肿瘤栓子经此处上行进入左侧眼动脉，而右侧则需经过无名动脉，故瘤细胞到达左眼相对右眼更容易。

　　本病例的特点：（1）患者为40岁成年人，与本病好发年龄段相符。原发灶是小细胞肺癌，与常见的原发灶是肺腺癌不同；（2）右眼癌灶大，自瞳孔区肉眼便能看到，左眼未发现异常，文献报道左眼好发；（3）患者视力突然明显下降，这与肿瘤首先侵犯了后极部，肿物生长快，遮挡黄斑部有关；（4）继发性渗出性视网膜脱离发展快，10余天内视网膜大部分脱离；（5）玻璃体透明，肿物呈蘑菇状突入玻璃体腔，这与常见的脉络膜转移癌呈圆形或卵圆形，边界欠清的扁平状实性肿物不同；（6）肿瘤向前或向后发展常引起继发性青光眼，但本例眼压正常；（7）本病例A超示中至高的瘤内反射波，这与黑色素瘤的瘤内低反射波不同。B超检查结果与脉络膜黑色素瘤的“挖空现象”、脉络膜凹、声衰较显著等有较大差异；（8）MRI眼眶平扫及增强表现与脉络膜黑色素瘤的表现不同，后者在MRI图像上T1为高信号，T2为低信号，这是由于黑色素瘤含有黑色素颗粒，能分泌一种稳定的游离根，它具有短T1、短T2信号，即T1加权像顺磁性增强效应[3]；（9）患者此次就诊虽未行肺部活检，但肿瘤标记物检查中NSE 显著升高，此结果对小细胞肺癌有特异性，结合此前外院2次肺部活检，可以明确诊断；（10）眼眶MRI及腹部B超显示有多器官转移，说明患者已处于癌症晚期。

　　目前源自肺癌的脉络膜转移癌尚无理想的治疗方案，眼球摘除、化学药物治疗、放射治疗均未取得满意效果，患者在眼部转移的同时，有全身其它部位转移，生存期多在1年之内。